Blue Cross beziffert den KI-Kodierboom auf 942 Millionen Dollar – nur Tage, nachdem Abridge ins Abrechnungsgeschäft eingestiegen ist

Endlich beziffert der Kostenträger den Bot-Krieg

Die Blue Cross Blue Shield Association hat den Streit um die KI-gestützte Abrechnung in Kliniken beziffert: geschätzte 942 Millionen Dollar an Mehrausgaben bei den angeschlossenen Kassen↗ von Anfang 2023 bis Ende 2025. Der Anteil der stationären Fälle, die als medizinisch komplex abgerechnet wurden, stieg dabei von 37 auf 40 Prozent ¹. Die Lesart der eigenen Daten ist unverblümt: Es gebe keine Belege für eine entsprechende Veränderung der tatsächlich erbrachten Versorgung ¹².

Luke Chalker, Senior Vice President für Produkt und Data Science des Verbands, wehrt sich gegen den Kriegsvergleich↗. „Es ist kein Krieg. Es ist ein völlig einseitiges Blutbad“, sagte er – mit den Versicherern auf der Verliererseite ².

Mehr Codes, nicht mehr Versorgung

Rund 70 Prozent des Anstiegs entfallen auf mehr als 55.000 zusätzliche Komplexfälle, 653 Millionen Dollar davon auf Nebendiagnosen↗ – etwa Anämie oder ein zu niedriger Natriumspiegel, Befunde, die in Routine-Laborwerten auftauchen und Fälle in DRG-Fallgruppen mit höherer Schwereinstufung und höherer Vergütung verschoben haben ¹³.

Das schärfste Beweisstück ist eine Umkehrung. Kliniken im obersten Quartil der Kodierquote für posthämorrhagische Anämie stellten die Diagnose bei 13,7 Prozent der großen Darmeingriffe, in den übrigen Kliniken bei 9,9 Prozent. Transfundiert wurden die Patienten in diesen Kliniken seltener: 16,9 Prozent gegenüber 19,3 Prozent ¹³. Mehr dokumentierte Krankheit, weniger Behandlung.

Beide Lager schwören Stein und Bein, dass sie verlieren

Die Finanzchefs der Kliniken berichten aus dem anderen Schützengraben. „Alle Versicherer nutzen KI, um unsere Patientenakten nach Abrechnungen zu durchsuchen, die sie ablehnen können. Aus demselben Grund schauen wir uns heute dieselben Akten an“, sagt Dave Mazurkiewicz, CFO von McLaren Health Care ⁴.

Der Finanzchef des Klinikbetreibers HCA sagt, die Kliniken liefen „hinter den Kostenträgern her“, und das öffentliche Kliniksystem New Yorks nennt das eine „Rock-'em-Sock-'em-Roboter“-Schlacht, in der „niemand gewinnen wird“ ³. Die Fehde ist alt, die Waffen sind neu – und Kongressausschüsse gehen wegen der explodierenden Kosten mit beiden Seiten hart ins Gericht↗ ⁵.

Die Anbieterseite verkauft die Dokumentation, die auditiert wird

Die BCBSA hat keinen Anbieter genannt. Das nächste, was es auf Seiten der Leistungserbringer an einem Gesicht gibt, ist Abridge: 830 Millionen Dollar eingesammelt zu einer Bewertung von 5,3 Milliarden Dollar↗, eine KI-Schreibassistenz, die in mehr als 300 Kliniknetzwerken im Einsatz ist und in diesem Jahr voraussichtlich mehr als 100 Millionen Behandlungsgespräche erfassen wird – dazu ein Rahmenvertrag der US-Veteranenbehörde VA über bis zu 775,72 Millionen Dollar, bei dem Geld erst fließt, wenn Einzelaufträge vergeben werden↗ ⁶⁷.

Am 14. September startete das Unternehmen die Abrechnungsprüfung vor Einreichung↗: Sie prüft, ob die Dokumentation die kodierten Diagnosen und DRG-Fallgruppen einer Abrechnung tatsächlich deckt – bevor diese das Haus verlässt ⁸. „Kliniknetzwerke werden nicht für die Versorgung vergütet, die sie erbringen. Sie werden für die Versorgung vergütet, die sie als erbracht dokumentieren“, sagte CEO Dr. Shiv Rao bei der Vorstellung ⁸. Nur Tage nach dem Bekanntwerden der Blue-Cross-Zahl räumte Rao ein, dass am Ende „Bots gegen Bots, Agenten gegen Agenten“ stehen könnten – eine „schreckliche dystopische Zukunft, in der niemand leben will“. Anschließend argumentierte er, eine gemeinsam genutzte Dokumentation könne die Kosten dennoch senken ².

Das Lager der Kostenträger ist längst im Gebäude. Ben Kornitzer, Chief Medical Officer bei Aetna, der die frühe Wirkung der KI auf das Gesundheitswesen als „im Wesentlichen inflationär“ bezeichnet hat ³, saß im Juni auf Abridges Keynote-Panel über die Verknüpfung von Dokumentation und Vergütung↗ ⁹.

Audits für Krankenhäuser, Prämien für alle anderen

Die BCBSA räumt ein, dass sie Abrechnungen ausgewertet hat, keine Patientenakten – und kündigt weitere Analysen an, beginnend mit der ambulanten Versorgung. Dort hatte ihre im März veröffentlichte Studie zur Mutterschaftsversorgung bereits eine Belastung von mindestens 1,67 Milliarden Dollar hochgerechnet ¹³. Chalker sagt, der Trend „habe nicht aufgehört“ ³.

Arbeitgeber planen die Weiterreichung längst ein: Leistungskosten je Beschäftigtem steigen im nächsten Jahr um 8 Prozent, die Kosten der Krankenpläne um 11 Prozent↗ – KI-Software gehört zu den genannten Treibern ⁴. Der Lackmustest dafür, ob Krankenhäuser ihre eigene Kodierung disziplinieren können: verbreitet sich die Abrechnungsprüfung vor Einreichung schneller als die Audits der Kostenträger. Die Audits treffen die Krankenhäuser. Die Prämien alle anderen.