Blue Cross chiffre à 942 millions de dollars le boom du codage par IA, quelques jours après l'entrée d'Abridge dans la facturation

L'assureur chiffre enfin la guerre des robots

La Blue Cross Blue Shield Association a chiffré la bataille de la facturation hospitalière par IA : un montant estimé à 942 millions de dollars de dépenses supplémentaires sur l'ensemble de ses régimes↗, du début de 2023 à la fin de 2025, alors que la part des séjours hospitaliers facturés comme médicalement complexes est passée de 37 % à 40 % ¹. Sa lecture de ses propres données est sans détour : aucun élément n'indique un changement correspondant dans les soins délivrés ¹².

Luke Chalker, senior vice-président produit et data science de l'association, rejette la métaphore guerrière↗. « Ce n'est pas une guerre. C'est un bain de sang complètement à sens unique », assène-t-il, avec les assureurs dans le camp des perdants ².

Plus de codes, pas plus de soins

Environ 70 % de la hausse provient de plus de 55 000 cas complexes excédentaires, et 653 millions de dollars sont imputables aux diagnostics secondaires↗ : des pathologies comme l'anémie ou un taux de sodium bas, qui ressortent des bilans biologiques de routine et font glisser les séjours vers des groupes de diagnostics DRG (« diagnosis-related groups ») de sévérité supérieure, donc mieux remboursés ¹³.

La pièce à conviction la plus frappante est une inversion. Les hôpitaux du quartile supérieur pour le codage de l'anémie post-hémorragique la diagnostiquent dans 13,7 % des cas de chirurgie intestinale majeure, contre 9,9 % ailleurs — et transfusent moins souvent ces patients : 16,9 % contre 19,3 % ¹³. Plus de pathologies documentées, moins de traitements.

Les deux camps jurent qu'ils perdent

Les directeurs financiers d'hôpitaux racontent la guerre vue depuis l'autre tranchée. « Tous les assureurs utilisent l'IA pour passer nos dossiers médicaux au crible et y chercher des factures à refuser. Pour la même raison, nous regardons aujourd'hui ces mêmes dossiers », explique Dave Mazurkiewicz, directeur financier de McLaren Health Care ⁴.

Chez HCA, le directeur financier estime que les hôpitaux courent « derrière les assureurs », et le système hospitalier public de New York parle d'un combat « de robots boxeurs » dont « personne ne sortira vainqueur » ³. La rivalité est ancienne, les armes sont nouvelles, et les commissions du Congrès houspillent les deux camps au sujet de l'envolée des coûts↗ ⁵.

Les prestataires vendent le dossier que l'on audite

La BCBSA n'a cité aucun prestataire. Le visage le plus proche, côté fournisseurs de soins, est Abridge : 830 millions de dollars levés sur une valorisation de 5,3 milliards de dollars↗, un scribe médical ambiant par IA déployé dans plus de 300 systèmes de santé et qui devrait enregistrer plus de 100 millions de conversations cliniques cette année, sans compter un plafond de 775,72 millions de dollars auprès du département des Anciens Combattants (VA), qui ne se décaisse qu'au fil des bons de commande↗ ⁶⁷.

Le 14 septembre, la société a lancé sa révision des factures avant envoi↗, un outil qui vérifie, avant que la facture ne parte, que les diagnostics codés et les groupes de diagnostics DRG qu'elle contient sont bien étayés par la documentation ⁸. « Les systèmes de santé ne sont pas remboursés pour les soins qu'ils dispensent. Ils sont remboursés pour les soins qu'ils documentent avoir dispensés », a déclaré le Dr Shiv Rao, PDG d'Abridge, lors du lancement ⁸. Quelques jours après la publication du chiffre de Blue Cross, il a concédé que le point d'arrivée pourrait être « des robots qui affrontent des robots, des agents qui affrontent des agents », un « futur dystopique et horrible dans lequel personne ne veut vivre ». Il a ensuite soutenu qu'un dossier partagé pourrait malgré tout faire baisser les coûts ².

Le camp des assureurs est déjà dans la place. Ben Kornitzer, directeur médical d'Aetna, qui a qualifié le premier impact de l'IA sur les soins de santé de « largement inflationniste » ³, a participé en juin au panel du keynote d'Abridge consacré au lien entre documentation et remboursement↗ ⁹.

Des audits pour les hôpitaux, des cotisations pour tous les autres

La BCBSA reconnaît avoir analysé des factures, et non des dossiers médicaux. D'autres analyses suivront, à commencer par les soins ambulatoires, où son étude de mars sur les soins de maternité estimait déjà une exposition d'au moins 1,67 milliard de dollars ¹³. Chalker assure que la tendance « ne s'est pas arrêtée » ³.

Les employeurs intègrent déjà la répercussion dans leurs budgets : coût des avantages sociaux en hausse de 8 % par salarié l'an prochain et coût des régimes d'assurance en hausse de 11 %↗, les logiciels d'IA figurant parmi les facteurs cités ⁴. Ce qui dira si les hôpitaux sont capables de faire eux-mêmes la police sur leur propre codage, c'est de savoir si la révision des factures avant envoi se propage plus vite que les audits des assureurs. Les audits frapperont les hôpitaux. Les cotisations frapperont tous les autres.