एब्रिज के बिलिंग कारोबार में उतरने के कुछ ही दिन बाद ब्लू क्रॉस ने आंकी एआई कोडिंग की बूम की कीमत: 942 मिलियन डॉलर

बीमा पक्ष ने आखिरकार बॉट युद्ध की कीमत आंक दी

ब्लू क्रॉस ब्लू शील्ड एसोसिएशन (बीसीबीएसए) ने अस्पतालों की एआई बिलिंग लड़ाई की कीमत आंक दी है: अपनी योजनाओं में अनुमानित 942 मिलियन डॉलर का अतिरिक्त खर्च↗ — 2023 की शुरुआत से 2025 के आखिर तक। ऐसे भर्ती केस, जिन्हें चिकित्सकीय रूप से जटिल बताकर बिल किया गया, उनकी हिस्सेदारी इस दौरान 37% से बढ़कर 40% हो गई ¹। अपने ही डेटा से एसोसिएशन का निष्कर्ष बेबाक है: दिए गए इलाज में इसके अनुरूप किसी बदलाव का सबूत नहीं मिला ¹²।

एसोसिएशन के प्रोडक्ट और डेटा साइंस के सीनियर वाइस प्रेसिडेंट ल्यूक चाल्कर इसे युद्ध कहे जाने से साफ इनकार करते हैं↗। उन्होंने कहा, “यह कोई जंग नहीं है। यह पूरी तरह एकतरफा रक्तपात है।” हारता पक्ष बीमा कंपनियों का है ²।

कोड ज्यादा, इलाज उतना ही

इस इजाफे का करीब 70% हिस्सा 55,000 से ज्यादा अतिरिक्त जटिल केसों से आया, और इसमें से 653 मिलियन डॉलर सिर्फ सेकेंडरी डायग्नोसिस से↗। एनीमिया और सोडियम की कमी जैसी ये हालतें रूटीन लैब रिपोर्ट में दिख जाती हैं और भर्ती केसों को ऐसे डायग्नोसिस-रिलेटेड ग्रुप्स (DRG) में धकेल देती हैं, जहां गंभीरता भी ज्यादा और प्रतिपूर्ति भी ज्यादा होती है ¹³।

सबसे तीखा सबूत एक उलटफेर है। पोस्टहेमोरेजिक एनीमिया (posthemorrhagic anemia) की कोडिंग में टॉप क्वार्टाइल वाले अस्पतालों ने मेजर बाउल केसों में यह डायग्नोसिस 13.7% केसों में किया, जबकि बाकी अस्पतालों में यह दर 9.9% थी। मगर वही अस्पताल इन मरीज़ों को खून कम चढ़ाते हैं — 16.9% बनाम 19.3% ¹³। यानी दर्ज होने वाली बीमारी ज्यादा, इलाज कम।

दोनों खेमे कसम खाकर कहते हैं: हम हार रहे हैं

अस्पतालों के वित्त प्रमुख यह कहानी दूसरे मोर्चे से सुनाते हैं। "सारी बीमा कंपनियां एआई से हमारे चार्ट स्कैन कर रही हैं, ताकि काटने के लिए क्लेम ढूंढ सकें। इसी वजह से आज हम भी वही चार्ट देख रहे हैं" — मैक्लारेन हेल्थ केयर के सीएफओ डेव माज़ुरकेविच ने कहा ⁴।

एचसीए के वित्त प्रमुख का कहना है कि अस्पताल "बीमा पक्ष से पीछे" चल रहे हैं, और न्यूयॉर्क शहर की सार्वजनिक अस्पताल प्रणाली इसे "रॉक-एम, सॉक-एम रोबोट" वाली लड़ाई कहती है, जिसमें "कोई जीतेगा नहीं" ³। रंजिश पुरानी है, हथियार नए हैं — और अमेरिकी कांग्रेस की समितियां लगातार बढ़ती लागत को लेकर दोनों पक्षों की कसकर पूछताछ कर रही हैं↗ ⁵।

जिस रिकॉर्ड का ऑडिट हो रहा है, उसे सप्लाई साइड बेच रही है

बीसीबीएसए ने किसी वेंडर का नाम नहीं लिया। अस्पताल पक्ष की ओर से जिसे चेहरा कहा जा सके, वह है एब्रिज: 5.3 अरब डॉलर के वैल्यूएशन पर 830 मिलियन डॉलर जुटाए हैं↗, 300 से ज्यादा हेल्थ सिस्टम्स में तैनात एम्बिएंट स्क्राइब है, जिससे इस साल 100 मिलियन से ज्यादा क्लिनिशियन बातचीत दर्ज होने का अनुमान है — और ऊपर से वेटरन्स अफेयर्स (VA) की 775.72 मिलियन डॉलर की सीलिंग, जिसमें भुगतान सिर्फ टास्क ऑर्डर मिलने पर↗ ⁶⁷।

14 सितंबर को एब्रिज ने प्री-बिल रिव्यू लॉन्च किया↗। यह टूल जांचता है कि क्लेम में दर्ज डायग्नोसिस और डायग्नोसिस-रिलेटेड ग्रुप्स (DRG) की पुष्टि डॉक्यूमेंटेशन से होती है या नहीं — और यह सब क्लेम के भेजे जाने से पहले ⁸। "हेल्थ सिस्टम्स को उस देखभाल का भुगतान नहीं मिलता जो वे देते हैं। भुगतान उस देखभाल का मिलता है जिसे वे दर्ज करते हैं कि दिया था," सीईओ डॉ. शिव राव ने लॉन्च के मौके पर कहा ⁸। ब्लू क्रॉस का यह आंकड़ा सामने आने के कुछ ही दिन बाद उन्होंने माना कि आखिरी नतीजा "बॉट बॉट से लड़ना, एजेंट एजेंट से लड़ना" हो सकता है — "एक भयानक डिस्टोपियन भविष्य, जिसमें कोई नहीं जीना चाहता" — लेकिन फिर यह दलील भी रखी कि एक शेयर्ड रिकॉर्ड से लागत फिर भी कम हो सकती है ²।

बीमा पक्ष का कैंप भी इस महफिल में पहले से मौजूद है। एटना के चीफ मेडिकल ऑफिसर बेन कॉर्निट्ज़र ने एआई के हेल्थकेयर पर शुरुआती असर को "काफी हद तक लागतें बढ़ाने वाला (इन्फ्लेशनरी)" बताया है ³। वे जून में एब्रिज की कीनोट पैनल में शामिल हुए थे, जिसका विषय था डॉक्यूमेंटेशन और रिइंबर्समेंट को जोड़ना↗ ⁹।

अस्पतालों के हिस्से ऑडिट, बाकी सबके हिस्से प्रीमियम

बीसीबीएसए मानती है कि उसने चार्ट नहीं, क्लेम पढ़े हैं। और भी कई एनालिसिस आने वाले हैं — पहला आउटपेशेंट (ओपीडी) देखभाल का, जहां उसकी मार्च की मैटरनिटी स्टडी में पहले ही कम से कम 1.67 अरब डॉलर के एक्सपोज़र का अनुमान जता दिया गया है ¹³। चाल्कर का कहना है कि यह ट्रेंड "रुका नहीं है" ³।

एम्प्लॉयर यह बढ़त हुई लागत पहले से ही अपने बजट में गिन रहे हैं: अगले साल हर कर्मचारी पर बेनिफिट लागत 8% और प्लान लागत 11% बढ़ने का अनुमान↗, और इसकी गिनाई गई वजहों में एआई सॉफ्टवेयर भी शामिल है ⁴। अस्पताल अपनी कोडिंग पर खुद निगरानी रख सकते हैं या नहीं, इसका असली संकेत यह होगा कि प्री-बिल रिव्यू बीमा पक्ष के ऑडिट से तेजी से फैलता है या नहीं। ऑडिट अस्पतालों पर पड़ेगा। प्रीमियम बाकी सब पर।