Blue Cross оценила бум ИИ-кодирования в $942 млн — через несколько дней после выхода Abridge в биллинг

Страховщик наконец назвал цену войны ботов

Ассоциация Blue Cross Blue Shield подвела денежный итог противостояния больниц и страховщиков из-за ИИ-биллинга: с начала 2023 года по конец 2025-го дополнительные расходы ее страховых планов оцениваются в $942 млн↗, а доля стационарных госпитализаций, закодированных как медицински сложные, выросла с 37% до 40% ¹. Собственные данные ассоциация трактует без обиняков: никаких свидетельств, что сама медицинская помощь при этом изменилась, нет ¹².

Люк Чалкер, старший вице-президент ассоциации по продуктам и науке о данных, отвергает военную метафору↗. «Это не война. Это совершенно односторонняя кровавая баня», — заявил он, уточнив, что проигрывающая сторона — страховщики ².

Больше кодов — не больше помощи

Около 70% прироста дали свыше 55 тыс. избыточных сложных случаев, а $653 млн из этой суммы — вторичные диагнозы↗: такие состояния, как анемия и пониженный уровень натрия, которые всплывают в рутинных лабораторных анализах и переводят госпитализации в более тяжелые и лучше оплачиваемые диагностически связанные группы (DRG) ¹³.

Самый показательный аргумент — обратная зависимость. Больницы из верхнего квартиля по частоте кодирования постгеморрагической анемии ставили этот диагноз в 13,7% случаев обширных операций на кишечнике против 9,9% в остальных больницах, а переливания крови таким пациентам делали реже — 16,9% против 19,3% ¹³. Больше задокументированных болезней — меньше лечения.

Оба лагеря клянутся, что проигрывают

Финансовые директора больниц рассказывают о происходящем из другой траншеи. «Все страховщики используют ИИ, чтобы сканировать наши медицинские карты в поисках счетов, которые можно отклонить. По той же причине мы сегодня просматриваем те же карты», — рассказал финансовый директор McLaren Health Care Дэйв Мазуркевич ⁴.

Финансовый директор HCA говорит, что больницы «отстают от страховщиков», а государственная больничная система Нью-Йорка называет происходящее «боем рок-эм-сок-эм-роботов», в котором «никто не победит» ³. Вражда давняя, оружие новое, а комитеты Конгресса наседают на обе стороны из-за стремительно растущих расходов↗ ⁵.

Поставщики продают то, что попадает под аудит

BCBSA поставщиков не называла. Ближайшее к «лицу» со стороны больниц — Abridge: привлечено $830 млн при оценке в $5,3 млрд↗, ИИ-ассистент для записи врачебных приемов, работающий более чем в 300 системах здравоохранения и, по прогнозам, запишет в этом году свыше 100 млн разговоров врачей с пациентами. Вдобавок — контракт с Министерством по делам ветеранов США (VA) с потолком $775,72 млн, который оплачивается лишь по мере поступления заказов↗ ⁶⁷.

14 сентября компания запустила предбиллинговую проверку счетов (pre-bill review)↗: до отправки счёта она сверяет закодированные в нём диагнозы и диагностически связанные группы с тем, что подтверждается медицинской документацией ⁸. «Системам здравоохранения не оплачивают помощь, которую они оказывают. Им оплачивают помощь, которую они задокументировали как оказанную», — заявил при запуске гендиректор Abridge доктор Шив Рао ⁸. Спустя несколько дней после появления цифры Blue Cross он признал, что финалом может стать сценарий «боты против ботов, агенты против агентов» — «кошмарное антиутопическое будущее, в котором никто не хочет жить», — но затем настаивал, что единая медицинская запись всё же могла бы сократить расходы ².

Лагерь страховщиков уже здесь. Медицинский директор Aetna Бен Корнитцер, называвший раннее влияние ИИ на здравоохранение «во многом инфляционным» ³, участвовал в июньской панельной дискуссии Abridge о связи документации и возмещения расходов↗ ⁹.

Больницам — аудиты, всем остальным — взносы

BCBSA признаёт, что изучала счета, а не сами медицинские карты, и впереди новые разборы данных — первым делом по амбулаторной помощи, где мартовское исследование ассоциации по родовспоможению уже оценило возможные расходы минимум в $1,67 млрд ¹³. По словам Чалкера, тренд «не остановился» ³.

Работодатели уже закладывают этот перенос издержек в бюджеты: в следующем году затраты на льготы вырастут на 8% в расчёте на сотрудника, затраты страховых планов — на 11%↗, и в числе названных причин роста — ПО на основе ИИ ⁴. О том, способны ли больницы сами контролировать собственное кодирование, скажет одно: что будет распространяться быстрее — предбиллинговая проверка или аудиты страховщиков. Аудиты достанутся больницам. Страховые взносы достаются всем остальным.