«كايزر»: حظر «ميديكير» للمتعاقدين الخارجيين يطالها في عقر دارها

قاعدة تُسرِّح الوسطاء

مسودة «ميديكير» لجدول أتعاب الأطباء لعام 2027↗، الصادرة في 14 يوليو، لن تسمح بالدفع مقابل المراقبة الفسيولوجية والعلاجية عن بُعد إلا إذا كان الكادر السريري المقدِّم للخدمة من الموظفين المباشرين لدى الجهة الطبية التي تقدّم الفاتورة ¹². اعتباراً من 1 يناير 2027، يفقد العمل المسنَد إلى شركات خارجية قابليته للفوترة؛ ويبقى بوسع الجهات الطبية شراء الأجهزة والبرمجيات من الموردين، لكن ليس الكادر السريري الذي يُدرّ المقابل ³. وتتطلب إدارة هذه البرامج أجهزة وتكامل بيانات وتحليلات تعتمد التعلم الآلي وفرق مراقبة ⁴، ومعظم مقدمي الرعاية يشترون هذه المنظومة بدلاً من بنائها بأنفسهم: تقدّر الجمعية الأمريكية للطب عن بُعد أن 60 إلى 70 في المئة من المستشفيات التي تستخدم خدمات المراقبة تعتمد جزئياً أو كلياً على نماذج الموردين ¹.

الأموال التي تطاردها CMS

دفع «ميديكير» 15 مليون دولار مقابل رموز الفوترة هذه في 2019. وبحلول 2024 بلغت الفاتورة 536 مليون دولار، بزيادة 31 في المئة خلال عام واحد، فيما تغطي نحو مليون مستفيد ⁵. ووجدت مراجعة المفتش العام بوزارة الصحة والخدمات البشرية لعام 2024↗ أن نحو 43 في المئة من المستفيدين الخاضعين للمراقبة لم يحصلوا على واحد على الأقل من المكونات الثلاثة المطلوبة: إعداد الجهاز والتثقيف، أو توفير الجهاز، أو إدارة العلاج ¹². أما قضايا الاحتيال التي رصدتها المراجعة فكانت أبشع: مكالمات لقيد مستفيدين لم يطلبوا الخدمة، وفوترة شهرية مقابل مراقبة لم تُنفَّذ قط، وأجهزة لم تُسلَّم أبداً ². وسجّلت إحدى الجهات الطبية نحو 3,400 مريض مراقبة جدد في شهر واحد ⁵.

مفارقة الحظر الذاتي

تعارض «كايزر بيرماننتي» القاعدة «بشدة» وتطالب بسحبها. ويحتج خطابها↗ بأن الحظر سيحرم «الكوادر السريرية الموظفة مباشرة لدى وحدات أعمال منفصلة داخل المنظمة نفسها» من تقديم المراقبة لمرضاهم أنفسهم ⁶⁷. ولا تحدد القاعدة في أي موضع معنى «الموظف المباشر»، فيما يشير محامو القطاع تحديداً إلى هذه المنطقة الرمادية نفسها: موظفون لدى كيان تابع لا يحمل رقم الفوترة ³. وضعت «ميديكير» قاعدة ضد المتعاقدين الخارجيين، والشركة التي تملك كل حلقة في سلسلة الرعاية تقول إن الحظر يطال موظفي «كايزر» أنفسهم على جدول رواتبها.

الانقسام يتبع خطوط الهيكل التنظيمي

تحذّر «يونايتد هيلث» من أن هذا الشرط قد «يقيّد دون قصد وصول المستفيدين إلى موردين ذوي قيمة عالية»، فيما تفضّل «سي في إس» معايير للمساءلة بدلاً من الحظر ⁶⁷. وتساند «هيوما» وجمعية «بلو كروس بلو شيلد» مراكز خدمات «ميديكير» و«ميديكيد» (CMS)، وكتبتا أن التغيير «يتسق مع أهداف CMS الرامية إلى تحسين نزاهة البرنامج» ⁶. وقال جاريد أوغنشتاين من «مانات هيلث» إن «الخطط التي لا تملك منظمات رعاية كبيرة تعتمد على موظفيها أو شراكات قائمة تستطيع دعم حظر الموظفين المتعاقدين دون اضطراب كبير» ⁶. وليس تقلب المواقف بجديد على الذراع التأمينية لـ«يونايتد هيلث» نفسها: في العام الماضي هددت بالتوقف عن سداد معظم خدمات المراقبة في «ميديكير أدفانتج»↗ بسبب «عدم كفاية الأدلة على الفعالية»، ثم أجّلت التطبيق بعد موجة اعتراض عام ⁶.

وتشير رسالة تحالف بتاريخ 14 سبتمبر↗، وقّعتها أكثر من 230 منظمة بينها 35 نظاماً صحياً، إلى أن المقترح قد يعطّل حصول نحو مليون مستفيد على الرعاية ⁷⁸.

مبررات الحظر وحدوده

تتمسك CMS بأن إسناد المراقبة إلى أطراف خارجية «يمكن أن يفتّت الرعاية» ويُضعف إشراف الممارس الذي تُقدَّم الفواتير باسمه ¹⁴. وهو كلام وجيه في حدود ذاته؛ فقد رصد المفتش العام حالات إساءة استخدام، لكنه لم يوصِ قط بفرض حظر تام على الأطراف الخارجية، فيما يصف «تحالف الرعاية المتصلة» الحل بأنه «بتر الذراع لعلاج ظفر مكسور» ¹.

ما يستحق المتابعة هذا الخريف

تصدر القاعدة في صيغتها النهائية هذا الخريف. وسألت CMS المعلّقين عن مدى شيوع الفوترة عبر أطراف ثالثة أصلاً، وهو سؤال يفتح الباب أمام إجابة أكثر ضيقاً، كما تدرس دمج 17 رمزاً من رموز المراقبة في أربعة رموز مجمّعة ²³⁴. والإشارة الكاشفة تكمن في تعريف «الموظف المباشر»: فإن جاء ضيقاً انطفأت قناة المورّدين يوم رأس السنة؛ وإن جاء فضفاضاً ذابت مفارقة الحظر الذاتي.