Kaiser Permanente: Medicares Dienstleisterverbot reicht bis ins eigene Haus

Schluss mit den Mittelsmännern

Medicares Entwurf der Arzt-Honorarordnung 2027↗, am 14. Juli vorgelegt, sieht vor, dass die remote physiologische und therapeutische Überwachung nur noch bezahlt wird, wenn das klinische Personal, das sie erbringt, in direktem Arbeitsverhältnis zu der Praxis steht, die abrechnet ¹². Ab dem 1. Januar 2027 wäre an externe Firmen vergebene Arbeit nicht mehr abrechenbar; Praxen dürfen weiterhin Geräte und Software von Anbietern kaufen, nicht aber die klinische Arbeitsleistung, die das Honorar einbringt ³. Der Betrieb solcher Programme erfordert Geräte, Datenintegration, Auswertungen per maschinellem Lernen und Überwachungsteams ⁴. Die meisten Leistungserbringer kaufen dieses Paket, statt es selbst aufzubauen: Nach Schätzungen der American Telemedicine Association stützen sich 60 bis 70 Prozent der Krankenhäuser, die Überwachung einsetzen, ganz oder teilweise auf Dienstleistermodelle ¹.

Das Geld, das die CMS im Visier hat

Für diese Abrechnungsziffern zahlte Medicare 2019 noch 15 Millionen Dollar. 2024 belief sich die Rechnung auf 536 Millionen Dollar – ein Anstieg um 31 Prozent binnen eines Jahres, für knapp 1 Million Versicherte ⁵. Die Überprüfung des Generalinspekteurs des US-Gesundheitsministeriums (HHS) aus dem Jahr 2024↗ ergab, dass rund 43 Prozent der überwachten Versicherten mindestens einen der drei vorgeschriebenen Bestandteile nicht erhielten: Geräteeinrichtung und Schulung, Gerätebereitstellung oder Behandlungsmanagement ¹². Noch hässlicher fielen seine Betrugsfälle aus: unangeforderte Anrufe zur Einschreibung von Patienten, monatliche Abrechnungen für nie erbrachte Überwachung, nie gelieferte Geräte ². Eine einzige Praxis nahm in einem einzigen Monat rund 3.400 neue Überwachungspatienten unter Vertrag ⁵.

Das Paradox des Selbstverbots

Kaiser Permanente lehnt die Regel „entschieden“ ab und fordert ihre Rücknahme. In seiner Stellungnahme↗ argumentiert der Konzern, das Verbot hindere „klinisches Personal, das von eigenständigen Geschäftseinheiten innerhalb derselben Organisation direkt beschäftigt wird“, daran, den eigenen Patienten Überwachungsleistungen zu erbringen ⁶⁷. Den Begriff „direkt Angestellte“ definiert die Regel an keiner Stelle – und genau auf diese Grauzone weisen Branchenanwälte hin: Personal, das bei einer verbundenen Einheit beschäftigt ist, die nicht über die Abrechnungsnummer verfügt ³. Medicare hat eine Regel gegen externe Dienstleister geschrieben – und ausgerechnet der Konzern, dem jede Ebene der Patientenversorgung gehört, sagt, das Verbot erfasse Kaisers eigene Gehaltsliste.

Die Lager trennt das Organigramm

UnitedHealth warnt, die Vorgabe könne „den Zugang der Versicherten zu hochwertigen Anbietern unbeabsichtigt beschränken“; CVS fordert statt eines Verbots Verantwortlichkeitsstandards ⁶⁷. Humana und die Blue Cross Blue Shield Association stellen sich hinter die CMS und schreiben, die Änderung stehe „im Einklang mit den Zielen der CMS, die Programmintegrität zu verbessern“ ⁶. „Krankenversicherer ohne große Versorgungsorganisationen mit angestellten Ärzten oder bestehende Partnerschaften können ein Verbot von beauftragtem Personal unterstützen, ohne dass größere Verwerfungen drohen“, sagt Jared Augenstein von Manatt Health ⁶. UnitedHealths eigene Versicherungssparte hat schon einmal umgeschwenkt: Vergangenes Jahr drohte sie, für die meisten Überwachungsleistungen in Medicare Advantage nicht mehr zu zahlen↗ – mit Verweis auf „unzureichende Nachweise der Wirksamkeit“ –, verschob den Schritt nach öffentlichem Widerstand dann aber ⁶.

Eine gemeinsame Stellungnahme vom 14. September↗, unterzeichnet von mehr als 230 Organisationen – darunter 35 Klinikverbünde –, warnt, der Vorschlag könne die Versorgung von rund einer Million Versicherten stören ⁷⁸.

Die Argumente für das Verbot – und ihre Grenzen

Die CMS argumentiert, ausgelagerte Überwachung könne „die Versorgung fragmentieren“ und die Aufsicht des abrechnenden Arztes schwächen ¹⁴. Berechtigt – bis zu einem gewissen Punkt. Der Generalinspekteur hatte Missbrauch zwar aufgedeckt, ein grundsätzliches Verbot von Drittanbietern aber nie empfohlen; die Alliance for Connected Care nennt die Kur „den Arm amputieren, um einen gebrochenen Fingernagel zu heilen“ ¹.

Worauf es diesen Herbst ankommt

Die endgültige Regel erscheint diesen Herbst. Die CMS hatte die Kommentatoren gefragt, wie häufig überhaupt über Dritte abgerechnet wird – eine Frage, die eine engere Antwort nahelegt –, und hat zur Diskussion gestellt, 17 Abrechnungsziffern für Telemonitoring zu vier gebündelten zusammenzulegen ²³⁴. Verräterisch ist die Definition von „direkt Angestellte“: Bleibt sie eng, verstummt der Anbieterkanal zum 1. Januar; definiert die CMS sie locker, löst sich das Paradox auf.