Kaiser affirme que l'interdiction des sous-traitants de Medicare le frappe jusque dans ses propres murs

Une règle qui licencie les intermédiaires

Publié le 14 juillet, le projet de barème 2027 des honoraires médicaux de Medicare↗ ne permettrait de payer la surveillance physiologique et thérapeutique à distance que si elle est délivrée par des salariés directs du cabinet qui facture ¹². À partir du 1er janvier 2027, le travail confié à des sociétés tierces ne serait plus facturable. Les cabinets pourraient toujours acheter leurs dispositifs et leurs logiciels à des prestataires — mais pas la main-d'œuvre clinique qui donne droit à la rémunération ³. Faire tourner ces programmes exige des dispositifs, de l'intégration de données, des outils d'analyse par machine learning et des équipes de surveillance ⁴. La plupart des acteurs de santé achètent cet ensemble plutôt qu'ils ne le construisent eux-mêmes : l'American Telemedicine Association estime que 60 à 70 % des hôpitaux ayant recours à la télésurveillance s'appuient en tout ou partie sur des modèles externalisés ¹.

L'argent que le CMS traque

En 2019, Medicare payait 15 millions de dollars au titre de ces codes. En 2024, la facture s'élevait à 536 millions de dollars, en hausse de 31 % en un an, pour couvrir près d'un million de bénéficiaires ⁵. L'examen mené en 2024 par l'inspecteur général du département américain de la Santé↗ relève qu'environ 43 % des bénéficiaires surveillés n'ont pas reçu au moins l'un des trois volets requis — installation et formation du patient, fourniture du dispositif ou gestion du traitement ¹². Ses dossiers de fraude sont plus sordides encore : appels d'inscription non sollicités, facturation mensuelle de surveillances jamais réalisées, dispositifs jamais livrés ². Un cabinet a inscrit environ 3 400 nouveaux patients en télésurveillance en un seul mois ⁵.

Le paradoxe de l'auto-interdiction

Kaiser Permanente « s'oppose fermement » à la règle et demande son retrait. Dans sa lettre↗, le groupe estime que l'interdiction empêcherait « le personnel clinique directement employé par des entités distinctes au sein d'une même organisation » de dispenser la télésurveillance à leurs propres patients ⁶⁷. Or la règle ne définit jamais le terme de « salarié direct », et les juristes du secteur pointent précisément cette zone grise : le personnel employé par une entité affiliée qui ne détient pas le numéro de facturation ³. Medicare a écrit une règle contre les sous-traitants extérieurs, et l'entreprise qui possède tous les étages de l'offre de soins assure que le texte attrape la masse salariale de Kaiser elle-même.

Des camps qui épousent l'organigramme

UnitedHealth met en garde : cette exigence pourrait « restreindre par inadvertance l'accès des bénéficiaires à des prestataires à forte valeur ajoutée » ; CVS, elle, réclame des normes de responsabilité plutôt qu'une interdiction ⁶⁷. Humana et la Blue Cross Blue Shield Association soutiennent le CMS, estimant que la réforme « est cohérente avec les objectifs du CMS d'amélioration de l'intégrité du programme » ⁶. « Les assureurs qui ne disposent ni de grandes organisations de soins à praticiens salariés ni de partenariats établis peuvent soutenir une interdiction du personnel sous-traité sans perturbation majeure », analyse Jared Augenstein, de Manatt Health ⁶. L'assureur maison de UnitedHealth a déjà fait volte-face : l'an dernier, il a menacé de cesser de prendre en charge la majeure partie de la télésurveillance dans Medicare Advantage↗, invoquant des « preuves insuffisantes de l'efficacité », avant de reporter la mesure après une levée de boucliers ⁶.

Une lettre collective du 14 septembre↗, signée par plus de 230 organisations — dont 35 systèmes de santé —, estime que la proposition pourrait perturber la prise en charge d'environ 1 million de bénéficiaires ⁷⁸.

Les arguments en faveur de l'interdiction, et leurs limites

Le CMS estime que la télésurveillance externalisée « peut fragmenter les soins » et affaiblir la supervision du praticien qui facture ¹⁴. L'argument tient, jusqu'à un certain point. L'inspecteur général du département de la Santé a certes relevé des abus, mais n'a jamais recommandé d'interdire purement et simplement le recours aux sociétés tierces ; l'Alliance for Connected Care considère, elle, que le remède revient à « se couper le bras pour réparer un ongle cassé » ¹.

À suivre cet automne

Le règlement définitif doit être publié cet automne. Le CMS a demandé aux parties prenantes à quelle fréquence la facturation par des tiers se produisait réellement — une question qui appelle une réponse plus restrictive — et il a lancé une consultation sur le regroupement de 17 codes de surveillance en quatre forfaits ²³⁴. Tout se jouera sur la définition du « salarié direct » : étroite, et le canal des prestataires s'éteint dès le 1er janvier ; large, et le paradoxe se dissout.