米メディケアの外部委託禁止案、カイザーは自社従業員も対象と主張

中間業者を締め出す規則案

7月14日に公表されたメディケアの2027年医師診療報酬原案↗では、遠隔生理モニタリングと遠隔治療モニタリングの支払いを認めるのは、実施する臨床スタッフが請求する診療所の直接雇用の職員である場合に限られる¹²。2027年1月1日以降、第三者企業に委託した業務は保険請求の対象から外れる。診療所はベンダーから機器やソフトを購入できるが、報酬を生む臨床業務の人員を外注することは認められなくなる³。こうしたプログラムの運営には、機器、データ統合、機械学習による分析、そしてモニタリングチームが必要だ⁴。大半の医療機関はこの一式を自前で構築するのではなく、購入してまかなう。米遠隔医療協会の推計では、モニタリングを利用する病院の6~7割が、一部または全面的にベンダーモデルに依存している¹。

CMSが目を付けた資金

メディケアがこれらの診療コードに支払った額は、2019年には1500万ドルだった。2024年には5億3600万ドルに膨らみ、1年で31%増。対象はほぼ100万人の加入者に及ぶ⁵。米保健福祉省監察官室の2024年調査↗では、モニタリングを受けた加入者の約43%が、必須の3要素——機器の設定と教育、機器の提供、治療管理——のうち少なくとも1つを受け取っていなかった¹²。同室が明らかにした不正事例はさらに醜い。頼まれない勧誘電話による加入登録、実施していないモニタリングの毎月の請求、機器を納品しないケースがあった²。ある診療所は1か月で約3400人もの新規モニタリング患者を登録していた⁵。

外注禁止が身内を捕らえる皮肉

カイザー・パーマネンテはこの規則に「強く反対」し、撤回を求めている。同社の意見書↗は、禁止規定により「同一組織内の別々の事業部門に直接雇用された臨床スタッフ」が自らの患者にモニタリングを提供できなくなると主張する⁶⁷。規則は「直接雇用の職員」をどこにも定義しておらず、業界の弁護士らが問題視するのはまさにこのグレーゾーンだ。請求番号を持たない関連事業体に雇用されたスタッフの扱いである³。外部の請負業者を禁じる規則を書いたのはメディケア。だが、医療のあらゆる層を自社で持つ企業によれば、その規則が捕らえるのはカイザー自身の給与台帳だという。

組織図の線で割れる業界

ユナイテッド・ヘルスは、この要件が「意図せずして、高い価値を提供するベンダーへの加入者のアクセスを制限しかねない」と警告する。CVSは禁止ではなく説明責任基準を求める⁶⁷。ヒューマナとブルークロス・ブルーシールド協会はCMSを支持し、今回の変更は「プログラムの完全性を高めるというCMSの目標と合致する」と述べた⁶。「大規模な雇用型医療提供組織も提携関係も持たない保険者なら、委託スタッフの禁止を大きな支障なく支持できる」——Manatt Healthのジャレッド・オーゲンスタイン氏はこう指摘する⁶。ユナイテッド・ヘルス自身の保険会社は、以前にも態度を翻している。昨年、「有効性のエビデンスが不十分」を理由にメディケア・アドバンテージでの大半のモニタリングの支払い打ち切りを通告↗し、世論の反発を受けて延期した⁶。

9月14日付の連名の書簡↗は、この案が約100万人の加入者の医療に支障を及ぼしかねないと訴えた⁷⁸。署名した団体は230を超え、うち35が病院グループだ。

禁止論とその限界

CMSは、モニタリングの外注は「医療を分断しかねない」うえ、診療報酬を請求する医師による監督も弱めると主張する¹⁴。一理はある。ただ、通用するのはそこまでだ。監察官室は不正を指摘したものの、第三者の利用を全面的に禁じるよう勧告したことはない。業界団体Alliance for Connected Careは、この対応を「折れた爪を治すために腕を切り落とすようなものだ」と評す¹。

今秋の焦点

最終規則は今秋発表される。CMSは意見提出者に対し、第三者による請求がそもそもどの程度発生しているのかを尋ねている。規則をより狭める答えを誘う問いだ。あわせて、モニタリングの17コードを4つの包括コードに統合する案についても意見を求めている²³⁴。鍵を握るのは「直接雇用の職員」の定義だ。狭く据えれば、ベンダー経由のルートは1月1日に途絶える。緩やかに定義すれば、この逆説は解消する。