카이저 "메디케어 외주 금지안이 자사 내부 인력까지 잡는다"

중간업체를 잘라내는 규정

지난 7월 14일 공개된 메디케어 2027년 의사 수가표 시안↗은 원격 생리 모니터링(RPM)과 원격 치료 모니터링(RTM)을 수행하는 임상 인력이 청구 주체인 의료기관의 직접 고용 직원일 때만 급여를 지급하도록 했다¹². 2027년 1월 1일부터 제3자 업체에 위탁한 업무는 청구할 수 없게 된다. 의료기관은 외부 업체에서 기기와 소프트웨어는 계속 살 수 있지만 수가를 만들어주는 임상 인력은 살 수 없다³. 이런 프로그램을 돌리는 데는 기기, 데이터 통합, 머신러닝 분석, 모니터링 팀이 필요하다⁴. 대부분의 의료기관은 이런 구성을 직접 갖추기보다 밖에서 사 들인다. 미국원격의료협회(ATA) 추산으로 모니터링을 도입한 병원의 60~70%가 부분적으로 또는 전적으로 업체 모델에 의존한다¹.

CMS가 노리는 돈

메디케어가 2019년 이들 코드에 지급한 금액은 1500만 달러였다. 2024년에는 5억3600만 달러로 불어났다. 단 1년 새 31% 늘어난 금액이고 급여 대상 가입자는 거의 100만 명에 이른다⁵. 미국 보건복지부 감찰관실의 2024년 검토 결과↗에 따르면 모니터링을 받은 가입자 가운데 약 43%는 필수 제공 요소 3가지, 즉 기기 설정과 교육, 기기 제공, 치료 관리 가운데 최소 하나를 받지 못한 것으로 나타났다¹². 적발된 사기 사례는 더 보기 흉했다. 원치 않는 전화를 걸어 환자를 등록시키고, 실제로는 시행하지 않은 모니터링을 매달 청구했으며, 기기는 끝내 전달하지 않은 사례들이다². 한 의료기관은 단 한 달 만에 약 3400명의 신규 모니터링 환자를 등록시켰다⁵.

스스로에게 돌아온 외주 금지

카이저 퍼머넌트는 이 규정에 "강력히 반대"하며 철회를 요구하고 있다. 카이저의 의견서↗는 이 금지 조항이 "같은 조직 내 별개 사업부가 직접 고용한 임상 인력"이 자기 환자에게 모니터링을 제공하는 것까지 막는다고 주장한다⁶⁷. 규정 어디에도 "직접 고용 직원"의 정의는 없다. 업계 변호사들이 문제 삼는 회색 지대가 바로 여기다. 청구 번호를 보유하지 않은 계열 법인이 고용한 인력이 그 대표적인 예다³. 메디케어는 외부 계약 업체를 겨눠 규정을 만들었는데, 의료의 모든 층위를 소유한 이 회사는 이 규정이 카이저 자신의 급여 명부를 잡아낸다고 말한다.

조직도를 따라 갈린 업계

유나이티드헬스는 이 요건이 "수혜자의 우수 외부 업체 접근을 의도치 않게 제한할 수 있다"고 경고했다. CVS는 금지 대신 책임성 기준을 마련해야 한다고 주장했다⁶⁷. 휴마나와 블루크로스 블루실드 협회는 CMS의 손을 들어줬다. 이번 변경이 "CMS의 프로그램 무결성 제고 목표와 부합한다"고 밝힌 것이다⁶. "대규모 직영 의료 제공 체계나 파트너십을 갖추지 못한 보험사라면 외주 인력 금지를 큰 차질 없이 지지할 수 있다"고 Manatt Health의 Jared Augenstein은 말했다⁶. 유나이티드헬스 산하 보험사는 입장을 뒤집은 전력도 있다. 지난해 이 보험사는 "효과 입증 근거가 불충분하다"며 메디케어 어드밴티지에서 대부분의 모니터링에 대한 급여를 끊겠다고 경고했다가↗, 여론 반발이 일자 시행을 유예했다⁶.

의료 시스템 35곳을 포함해 230개를 넘는 기관이 서명한 9월 14일자 연합 서한↗은 이번 규칙안이 약 100만 명의 수혜자 진료에 차질을 줄 수 있다고 지적했다⁷⁸.

금지안의 논리와 한계

CMS는 외주 모니터링이 "진료를 분절시킬 수 있다"고 주장한다. 비용을 청구하는 의사의 감독도 약해진다는 것이다¹⁴. 일리가 있는 지적이다. 다만 거기까지다. 감찰관실은 남용을 지적했을 뿐 제3자 이용을 아예 금지하라고 권고한 적은 없다. Alliance for Connected Care는 이번 해법을 "부러진 손톱을 고치려고 팔을 자르는 격"이라고 꼬집었다¹.

올가을 관전 포인트

최종 규칙은 올가을 확정된다. CMS는 의견 제출자들에게 제3자 명의 청구가 실제로 얼마나 빈번한지 물었다. 규제 범위를 좁히는 답을 유도하는 질문이다. 17개 모니터링 코드를 4개 묶음 코드로 통합하는 방안에 대해서도 의견을 구하고 있다²³⁴. 향방을 가를 것은 "직접 고용 직원"의 정의다. 정의를 좁게 잡으면 외부 업체 채널은 새해 첫날부터 꺼진다. 느슨하게 잡으면 그 역설은 사라진다.