Kaiser Permanente заявила, что запрет Medicare на подрядчиков затронет ее собственных сотрудников

Правило, которое увольняет посредников

Проект тарифной сетки Medicare на 2027 год по оплате врачебных услуг↗, опубликованный 14 июля, разрешает оплачивать дистанционный физиологический и терапевтический мониторинг только в том случае, если клинический персонал, который его ведет, состоит в штате клиники, выставляющей счета ¹². С 1 января 2027 года услуги, переданные на аутсорсинг сторонним компаниям, больше нельзя будет выставлять к оплате: клиники смогут по-прежнему закупать у вендоров устройства и ПО, но не клинический труд, за который и платят ³. Для работы таких программ нужны устройства, интеграция данных, аналитика на базе машинного обучения и команды мониторинга ⁴, и большинство медорганизаций покупают весь этот стек целиком, а не строят сами. По оценке Американской ассоциации телемедицины, 60–70% больниц, применяющих мониторинг, полностью или частично полагаются на вендорские модели ¹.

Деньги, за которыми охотится CMS

В 2019 году Medicare выплатила по этим кодам $15 млн. К 2024 году сумма достигла $536 млн — рост на 31% за один год, — а мониторинг охватил почти 1 млн застрахованных ⁵. Доклад генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб США (HHS) за 2024 год↗ показал: около 43% пациентов, находившихся под мониторингом, не получили хотя бы один из трех обязательных компонентов — настройку и обучение, предоставление устройства или ведение лечения ¹². С мошенничеством картина была еще непригляднее: незапрашиваемые звонки с предложением подключить пациента к программе, ежемесячные счета за мониторинг, который фактически не проводился, устройства, которые пациентам так и не доставили ². Одна клиника подключила к мониторингу около 3,4 тыс. новых пациентов всего за месяц ⁵.

Парадокс: запрет накрывает своих

Kaiser Permanente «решительно против» этого правила и требует его отозвать. В письме↗ компания утверждает, что запрет не позволит «клиническому персоналу, напрямую нанятому отдельными бизнес-подразделениями в рамках одной организации», вести мониторинг собственных пациентов ⁶⁷. Термин «штатный сотрудник» в правиле так и не определен, и отраслевые юристы указывают именно на эту серую зону: персонал, нанятый аффилированной структурой, не имеющей номера для выставления счетов ³. Medicare написала правило против сторонних подрядчиков — а компания, у которой все звенья оказания медицинской помощи в одних руках, заявляет, что под запрет попадает собственный штат Kaiser.

Раскол проходит по оргструктуре

UnitedHealth предупреждает, что требование может «непреднамеренно ограничить доступ застрахованных к наиболее ценным вендорам»; CVS вместо запрета предлагает ввести стандарты подотчетности ⁶⁷. Humana и ассоциация Blue Cross Blue Shield поддерживают CMS: изменение, пишут они, «соответствует целям CMS по укреплению целостности программы» ⁶. «Планы, у которых нет ни крупных медицинских организаций с штатными врачами, ни выстроенных партнерств, могут поддержать запрет на подрядный персонал без серьезных сбоев», — говорит Джаред Аугенстайн из Manatt Health ⁶. Собственный страховщик UnitedHealth уже делал разворот: в прошлом году он угрожал прекратить оплачивать большую часть мониторинга в Medicare Advantage↗ из-за «недостаточных доказательств эффективности», но затем, после волны критики, отложил решение ⁶.

В коллективном письме от 14 сентября↗, подписанном более чем 230 организациями — среди них 35 медицинских систем, — говорится, что предложение способно нарушить медицинское обслуживание примерно 1 млн застрахованных ⁷⁸.

Доводы в пользу запрета — и их пределы

CMS утверждает, что мониторинг на аутсорсинге «может фрагментировать оказание медицинской помощи» и размывает контроль врача, выставляющего счета ¹⁴. Что ж, отчасти это правда. Ведомство генерального инспектора фиксировало злоупотребления, но полного запрета на привлечение третьих сторон не рекомендовало, а Alliance for Connected Care называет предложенное решение «ампутацией руки из-за сломанного ногтя» ¹.

За чем следить этой осенью

Окончательная редакция правила выйдет этой осенью. CMS спросила участников консультаций, как часто счета вообще выставляют третьи стороны, — вопрос, подталкивающий к более узкому решению, — и обсуждает сведение 17 кодов мониторинга к четырем пакетным ²³⁴. Всё решит определение понятия «штатный сотрудник»: сузят его — и вендорский канал гаснет уже 1 января; расширят — и парадокс рассасывается.