凯撒医疗称联邦医疗保险外包禁令将波及自家员工

拿中间商开刀的新规

联邦医疗保险《2027年医师费用表》草案↗于7月14日发布,其中拟规定:只有当提供服务的临床人员是计费诊所的直接雇员时,远程生理监测和远程治疗监测才能获得支付¹²。自2027年1月1日起,外包给第三方公司的工作将不得再计费;诊所仍可向供应商购买设备和软件,但不能购买赚取该项费用的临床人力³。运营这类项目需要设备、数据对接、机器学习分析工具和监测团队⁴,多数医疗机构选择整套外购而非自建:美国远程医疗协会估计,在使用监测服务的医院中,60%至70%部分或全部依赖供应商模式¹。

CMS盯上的这笔钱

2019年,联邦医疗保险为这些编码支付了1500万美元。到2024年,账单已达5.36亿美元,一年内增长31%,覆盖近100万参保人⁵。美国卫生与公众服务部监察长2024年的审查↗发现,约43%的受监测参保人缺少三项必备环节中的至少一项:设备安装与教育、设备供应或治疗管理¹²。欺诈案例则更难看:未经请求的入组推销电话、为从未实施的监测按月计费、设备从未交付²。一家诊所曾在单月内签下约3400名新监测患者⁵。

禁到自家头上的悖论

凯撒医疗“强烈反对”该规则,并要求撤回。该机构在意见信↗中指出,禁令将限制“同一组织内不同业务部门直接雇用的临床人员”为自己的患者提供监测服务⁶⁷。规则本身从未定义“直接雇员”,行业律师警示的灰色地带恰恰在此:受雇于不持有计费号码的关联实体的人员³。联邦医疗保险写的是一条针对外部承包商的规则,而这家把医疗服务各环节全握在手中的公司却说,被套住的正是凯撒医疗自家员工。

各方按组织架构站队

联合健康(UnitedHealth)警告,这一要求可能“无意中限制受益人获得高价值供应商的服务”;CVS则主张用问责标准取代禁令⁶⁷。Humana与蓝十字蓝盾协会支持CMS,并写道,这一变化“与CMS提升项目诚信的目标相一致”⁶。Manatt Health的贾里德·奥根斯坦(Jared Augenstein)表示:“旗下没有大型自有医疗服务机构、也没有现成合作关系的保险计划,可以支持禁用外包人员,而不会造成重大冲击。”⁶联合健康自家的保险业务此前也有过立场反复:去年,该公司以“疗效证据不足”为由,威胁停止为联邦医疗保险优势计划(Medicare Advantage)中大多数监测服务付费↗,后在公众反对声中推迟执行⁶。

9月14日的一封联名信↗获得超过230家机构联署,其中35家为医疗系统。信中称,该提案可能扰乱约100万受益人的医疗服务⁷⁸。

禁令有其道理,也有其局限

CMS认为,外包监测“可能割裂医疗服务”,还会削弱计费医师的监督¹⁴。这个说法不无道理,但也仅此而已。监察长点出了滥用问题,却从未建议一刀切禁止第三方;互联护理联盟(Alliance for Connected Care)则称,这一解决办法无异于“为修一根劈裂的指甲而剁掉整条手臂”¹。

今秋关注什么

最终规则将于今秋出炉。CMS在征求意见时向各评论方发问:第三方计费究竟有多常见——这一问题本身,就为更窄的答案留出了空间;同时还在就“将17项监测编码合并为4项打包编码”征询意见²³⁴。真正的信号藏在“直接雇员”的定义里:定义从严,供应商渠道将从元旦起停摆;定义放宽,这一悖论便随之消解。