«مولينا» تسترد 34 مليون دولار من احتيال «ميديكيد» في ميشيغان.. والولاية لم تخصمها من أسعارها أبداً
منحت مراكز خدمات ميديكير وميديكيد (CMS) ميشيغان مهلة حتى أواخر أكتوبر لتفسير عدم تسجيل أي مبالغ مستردة من الاحتيال في برامج ميديكيد للرعاية المُدارة، على عدّاد ينقضي بعد ثمانية أيام من إعلان «مولينا» نتائجها في 21 أكتوبر. باتت مولينا قصة ميديكيد بنسبة 79% من أعمالها، وقاعدة الأسعار محل التساؤل لم يُنقص منها أبداً المال الذي استردته خططها.
Vincent Jiang · 3 min read
30 يوماً لتفسير الصفر
في 29 سبتمبر 2026، منح مدير مراكز خدمات ميديكير وميديكيد محمت أوز ولاية ميشيغان وسبع ولايات أخرى مهلة 30 يوماً لتفسير سبب إبلاغها بعدم وجود أي إحالات احتيال في ميديكيد وعدم استرداد أي مدفوعات زائدة في برامج الرعاية المُدارة 41. وتحل المهلة في نحو 29 أكتوبر، أي بعد ثمانية أيام من إعلان مولينا للرعاية الصحية نتائج الربع الثالث في 21 أكتوبر 2026 3. وبالنسبة إلى إحدى شركات التأمين على سجلات ميديكيد في ميشيغان، السؤال ليس نظرياً: فالولاية تبني أسعارها على الإنفاق ذاته الذي لم يُصحَّح قط.
مولينا باتت قصة ميديكيد شبه خالصة
أظهرت نتائج مولينا للربع الثاني أن إيرادات أقساط ميديكيد بلغت 8 مليارات دولار من أصل إجمالي قدره 10.2 مليار دولار، أي 79% من المحفظة 7. أما الباقي فيتقلص عمداً: فالشركة تغادر برامج «ميديكير أدفانتيدج» (Medicare Advantage) التقليدية في 2027 مع الإبقاء على خطط الاحتياجات الخاصة فقط 72، وتتخلى عن خططها في سوق التأمين في أوهايو، ما يقلّص حضورها في أسواق قانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة من 14 ولاية إلى ست 8.
لا تفصل الملفات المالية ميشيغان وحدها ضمن قطاع ميديكيد، ولذا لا يمكن تقدير حجم انكشاف الشركة على الولاية استناداً إليها 7. ما تُظهره هو انزلاق في الهامش من 4.5% في أواخر 2024 إلى 1.3% في الربع الثاني، فيما تصف الإدارة عام 2026 بأنه عام القاع لهوامش ميديكيد قبل الضريبة على وعد بزيادات سعرية مقبلة 710. وأي خفض للسعر في لانسينغ يضرب هذه الأطروحة مباشرة.
هامش تشغيل مولينا ينزلق من 4.5% إلى 1.3% خلال عامين
Data
| هامش التشغيل | |
|---|---|
| الربع الثالث 2023 | 4.2% |
| الربع الرابع 2023 | 3.5% |
| الربع الأول 2024 | 4.3% |
| الربع الثاني 2024 | 4.4% |
| الربع الثالث 2024 | 4.5% |
| الربع الرابع 2024 | 3.6% |
| الربع الأول 2025 | 3.9% |
| الربع الثاني 2025 | 3.3% |
| الربع الثالث 2025 | 1.2% |
| الربع الرابع 2025 | -1.4% |
| الربع الأول 2026 | 0.8% |
| الربع الثاني 2026 | 1.3% |
شركة التأمين فتّشت أكثر مما فعلت الولاية
تستند أرقام ميشيغان إلى مصدر واحد، هو تقرير يستشهد بتدقيقات أجراها مكتب المفتش العام بوزارة الصحة والخدمات البشرية (HHS-OIG) ومراكز خدمات ميديكير وميديكيد، من دون أن تظهر وثائق هذه التدقيقات في نتائج البحث. فوحدة مولينا لمكافحة الاحتيال في ميشيغان ضمّت 33 موظفاً، أي أكثر من إجمالي موظفي وحدة الملاحقات القضائية التابعة للنائب العام. وفي السنة المالية 2019 رصدت الوحدة مدفوعات زائدة بقيمة 37 مليون دولار واستردت 34.4 مليون دولار 1.
في المقابل، أحالت وكالة ميديكيد في الولاية نفسها أربع قضايا يشتبه بأنها احتيال من مزودي الخدمات الصحية إلى النيابة العامة خلال السنوات المالية 2018 إلى 2020، وذلك في برنامج يقترب حجمه من 21 مليار دولار سنوياً 1. لقد كانت شركة التأمين التي تحقق في البرنامج أكبر من الولاية التي تتولى ملاحقة مخالفاته قضائياً.
مولينا تضم في ميشيغان موظفي مكافحة احتيال أكثر من نيابة الولاية
Data
| Value | |
|---|---|
| وحدة مولينا لمكافحة الاحتيال في ميشيغان | 33 |
| وحدة الملاحقات في ميشيغان (2021) | 31 |
| وحدة مكافحة الاحتيال في أوهايو (السنة المالية 2023) | 102 |
الأموال المستردة لم تُخصم من قاعدة الأسعار قط
تدفع ميشيغان لكل خطة سعراً لكل عضو يُبنى على إنفاق العام السابق 1. وتُلزم القواعد الفيدرالية بخصم المدفوعات الزائدة المستردة من قاعدة العام التالي، وقد حذّرت مراكز خدمات ميديكير وميديكيد ولاية ميشيغان عام 2022 من أنه من دون هذه المحاسبة قد «تتقاضى الخطط أسعاراً متضخمة لكل عضو شهرياً» 1. فالسعر الذي يُبنى على إنفاق احتيالي يُدفع وكأن هذا الإنفاق رعاية طبية حقيقية.
استردادات مولينا في سنة واحدة لا تعدو أن تكون خطأً تقريبياً، أي نحو 0.16% من برنامج بحجم 21 مليار دولار. واستردت «ميريديان»، وهي خطة أخرى في ميشيغان، 15.5 مليون دولار؛ غير أن الخطر يكمن في نمط يتراكم عبر الخطط والسنوات، لا في أي عملية استرداد منفردة 1.
مليارات أُجِّل صرفها في ولايات أخرى بالفعل
ولقد أظهرت مراكز خدمات ميديكير وميديكيد أداة الضغط التي تملكها. فهي أجّلت في يوليو صرف أكثر من مليار دولار من تمويل ميديكيد المخصص لكاليفورنيا ومينيسوتا، فيما تجاوز ما أجّلته من الولايتين هذا العام 2.5 مليار دولار، كما اتخذت خطوات لـحجب التمويل عن وحدات مكافحة الاحتيال في هاواي ونيويورك 56. «إذا كان الأمر يفوح برائحة الاحتيال، فلن ندفع مقابله بعد الآن»، قالها أوز 5.
الولايات تردّ
يوتا، التي شملها الإخطار بدورها، تقول إن الصفر «لم يعكس بدقة بيانات الرعاية المُدارة» التي قدمتها، وهي بيانات تضمنت 133 إحالة احتيال من خطط الرعاية المُدارة لديها 4. والنائبة العامة في ميشيغان لا تتردد في الملاحقة حين تصل القضايا إليها: فقد رفعت في يوليو دعوى ضد مشغّل دار لرعاية المسنين بسبب احتيال مزعوم في ميديكيد يتجاوز 111 مليون دولار 9. أما ترتيب مولينا فقائم على عقد لا على مخالفة؛ فبموجب عقود ميشيغان، تظل المبالغ المستردة في الغالب ملكاً للخطة 1. ولا شيء من ذلك كله يجيب عن السؤال: لماذا لم تُخصم الأموال المستردة من الأسعار قط؟
مسارَان محتملان وثمنان مختلفان
على ميشيغان أن تقدم إلى واشنطن إجابة في موعد أقصاه نحو 29 أكتوبر 2026، أي بعد إعلان مولينا نتائجه في 21 أكتوبر ومكالمة مناقشتها في 22 منه 34. فالخصم الإلزامي للمبالغ المستردة يخفض قاعدة الأسعار، فيما يبقيها تصحيح نظيف للبيانات قائمة على حالها. الخطط هي التي كشفت الاحتيال؛ أما الولاية فأدخلته في الأسعار على أي حال.
Deepdive
AI-generated from this story and its cited sources. Not investment advice.
