Molina recuperó 34 millones de dólares en fraude del Medicaid de Míchigan; las tarifas del estado nunca lo descontaron
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han dado a Míchigan de plazo hasta finales de octubre para explicar la ausencia de recuperaciones por fraude en su Medicaid gestionado (managed care), un plazo que vence ocho días después de los resultados de Molina, previstos para el 21 de octubre. Molina es ya, en un 79%, una historia de Medicaid, y la base tarifaria en cuestión nunca descontó el dinero que sus planes recuperaron.
Vincent Jiang · 3 min read
Treinta días para explicar un cero
El 29 de septiembre de 2026, el administrador del CMS, Mehmet Oz, dio a Míchigan y a otros siete estados un plazo de 30 días para explicar por qué declararon cero derivaciones por fraude en Medicaid y ningún pago en exceso recuperado en la atención gestionada 41. El vencimiento cae en torno al 29 de octubre, ocho días después de que Molina Healthcare presente sus resultados del tercer trimestre, el 21 de octubre de 2026 3. Para una de las aseguradoras del Medicaid de Míchigan, la pregunta no es abstracta: el estado fija sus tarifas a partir del mismo gasto que nunca llegó a corregirse.
Molina es ya, casi en su totalidad, una historia de Medicaid
En el segundo trimestre, Molina situó los ingresos por primas de Medicaid en 8.000 millones de dólares sobre un total de 10.200 millones, el 79% de la cartera 7. El resto se encoge a propósito: la compañía abandona el Medicare Advantage tradicional en 2027 y conserva solo los planes de necesidades especiales 72, y deja también sus planes del mercado de Ohio, con lo que su presencia en la Obamacare pasa de 14 estados a seis 8.
Los resultados no desglosan Míchigan dentro de ese segmento de Medicaid, de modo que la exposición al estado no puede dimensionarse con esos datos 7. Lo que sí muestran es una caída del margen, del 4,5% a finales de 2024 al 1,3% del segundo trimestre. La dirección llama a 2026 el año suelo de los márgenes de Medicaid antes de impuestos, confiando en la promesa de futuras subidas de tarifas 710. Una tarifa recortada en Lansing, la capital de Míchigan, golpea de lleno esa tesis.
El margen operativo de Molina ha caído del 4,5% al 1,3% en dos años
Data
| Margen operativo | |
|---|---|
| T3 '23 | 4.2% |
| T4 '23 | 3.5% |
| T1 '24 | 4.3% |
| T2 '24 | 4.4% |
| T3 '24 | 4.5% |
| T4 '24 | 3.6% |
| T1 '25 | 3.9% |
| T2 '25 | 3.3% |
| T3 '25 | 1.2% |
| T4 '25 | -1.4% |
| T1 '26 | 0.8% |
| T2 '26 | 1.3% |
La aseguradora miró con más lupa que el propio estado
Las cifras de Míchigan proceden de una única fuente: un artículo que cita auditorías del inspector general del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS-OIG) y del CMS cuyos documentos originales no aparecieron en las búsquedas. La unidad antifraude de Molina en Míchigan contaba con 33 personas, más que toda la unidad de enjuiciamiento de la fiscalía general, y en el ejercicio fiscal de 2019 detectó 37 millones de dólares en pagos en exceso y recuperó 34,4 millones 1.
La propia agencia de Medicaid del estado remitió a los fiscales cuatro casos de presunto fraude de proveedores entre los ejercicios fiscales de 2018 y 2020, en un programa que ronda los 21.000 millones de dólares al año 1. La aseguradora que investigaba el programa era más grande que el estado encargado de perseguirlo.
Molina despliega más personal antifraude en Míchigan que los fiscales del estado
Data
| Value | |
|---|---|
| Unidad antifraude de Molina en Míchigan | 33 |
| Unidad de enjuiciamiento de Míchigan (2021) | 31 |
| Unidad antifraude de Ohio (ej. 2023) | 102 |
Ese dinero nunca se descontó de la base tarifaria
Míchigan paga a cada plan una tarifa por beneficiario construida a partir del gasto del año anterior 1. Las normas federales exigen que los pagos en exceso recuperados se descuenten de la base del año siguiente, y el CMS advirtió a Míchigan en 2022 de que, sin esa contabilidad, los planes «podrían estar recibiendo tarifas infladas por miembro y mes» 1. Una tarifa construida sobre gasto fraudulento se abona como si ese gasto fuera asistencia sanitaria real.
Un año de recuperaciones de Molina es un error de redondeo: en torno al 0,16% de un programa de 21.000 millones de dólares. Meridian, otro plan de Míchigan, recuperó 15,5 millones; la exposición está en el patrón que se agrava plan a plan y año tras año, no en una recuperación aislada 1.
Miles de millones ya diferidos en otros estados
Y el CMS ya ha mostrado la palanca de la que dispone. En julio diferó más de 1.000 millones de dólares en fondos de Medicaid destinados a California y Minnesota, más de 2.500 millones de dólares de ambos estados este año, y ha iniciado los trámites para retener la financiación de las unidades antifraude de Hawái y Nueva York 56. «Si huele a fraude, ya no lo pagamos», dijo Oz 5.
Los estados replican
Utah, otro de los estados señalados, sostiene que ese cero «no reflejaba con exactitud los datos de atención gestionada» que remitió, unos datos que incluían 133 derivaciones por fraude de sus planes de Medicaid gestionado 4. La fiscal general de Míchigan sí enjuicia cuando los casos llegan: en julio demandó a un operador de residencias de ancianos por más de 111 millones de dólares en presunto fraude de Medicaid 9. La fórmula de Molina es contractual, no ilícita: según los contratos de Míchigan, lo recuperado se lo queda por lo general el propio plan 1. Nada de esto explica por qué el dinero recuperado jamás se descontó de las tarifas.
Dos desenlaces, dos precios
Míchigan debe dar una explicación a Washington en torno al 29 de octubre de 2026, una vez publicados los resultados de Molina del 21 de octubre y celebrada su conferencia telefónica del día 22 34. Los dos desenlaces tienen precios distintos: el descuento forzoso recorta la base tarifaria; una simple corrección de los datos la deja en pie. Los planes encontraron el fraude; el Estado lo incorporó al precio de todos modos.
Deepdive
AI-generated from this story and its cited sources. Not investment advice.
