Molina a récupéré 34 millions de dollars de fraude Medicaid au Michigan. Les tarifs de l'État, eux, n'en ont jamais tenu compte.
Le CMS a donné au Michigan jusqu'à la fin octobre pour s'expliquer sur l'absence de tout recouvrement lié à la fraude dans le Medicaid géré (managed care), une échéance qui tombe huit jours après la publication des résultats de Molina, le 21 octobre. Molina est désormais une affaire Medicaid à 79 %, et la base tarifaire en cause n'a jamais été diminuée des sommes que ses plans ont recouvrées.
Vincent Jiang · 3 min read
Trente jours pour expliquer un zéro
Le 29 septembre 2026, l'administrateur du CMS, Mehmet Oz, a donné au Michigan et à sept autres États un délai de 30 jours pour expliquer pourquoi ils n'ont déclaré aucun signalement de fraude Medicaid ni recouvré aucun trop-versé dans le Medicaid géré 41. L'échéance tombe vers le 29 octobre, huit jours après la publication par Molina Healthcare de ses résultats du troisième trimestre, le 21 octobre 2026 3. Pour l'un des assureurs du Medicaid du Michigan, la question n'a rien d'abstrait : l'État bâtit ses tarifs sur les dépenses mêmes qui n'ont jamais été corrigées.
Molina est désormais presque exclusivement une affaire Medicaid
Au deuxième trimestre, Molina a réalisé 8,0 milliards de dollars de primes Medicaid sur un total de 10,2 milliards de revenus, soit 79 % du portefeuille 7. Le reste se réduit, et c'est voulu : la société se retire du Medicare Advantage traditionnel pour 2027, ne conservant que ses plans pour besoins spéciaux (special-needs plans) 72, et abandonne ses offres sur la place de marché de l'Ohio, ramenant sa présence dans l'Obamacare (ACA) de 14 États à six 8.
Les comptes publiés n'isolent pas le Michigan au sein de ce segment Medicaid : impossible, à leur lecture, de chiffrer l'exposition à cet État 7. Ce qu'ils révèlent, en revanche, c'est une marge en glissade, de 4,5 % fin 2024 à 1,3 % au deuxième trimestre, tandis que la direction présente 2026 comme l'année du creux des marges Medicaid avant impôt, en tablant sur des hausses tarifaires futures 710. Un tarif revu à la baisse à Lansing frapperait de plein fouet cette thèse.
La marge opérationnelle de Molina est passée de 4,5 % à 1,3 % en deux ans
Data
| Marge opérationnelle | |
|---|---|
| T3 23 | 4.2% |
| T4 23 | 3.5% |
| T1 24 | 4.3% |
| T2 24 | 4.4% |
| T3 24 | 4.5% |
| T4 24 | 3.6% |
| T1 25 | 3.9% |
| T2 25 | 3.3% |
| T3 25 | 1.2% |
| T4 25 | -1.4% |
| T1 26 | 0.8% |
| T2 26 | 1.3% |
L'assureur, plus enquêteur que l'État
Les chiffres du Michigan reposent sur une source unique : un article faisant état d'audits du HHS-OIG et du CMS dont les documents n'ont pas pu être retrouvés. L'unité anti-fraude de Molina au Michigan comptait 33 personnes, davantage que l'ensemble de l'unité de poursuites du procureur général de l'État. Sur l'exercice 2019, elle a recensé 37 millions de dollars de trop-versés et en a recouvré 34,4 millions 1.
L'agence Medicaid de l'État, de son côté, a transmis aux parquets quatre cas présumés de fraude de prestataires entre l'exercice 2018 et l'exercice 2020, pour un programme qui avoisine les 21 milliards de dollars par an 1. L'assureur chargé d'enquêter sur le programme pesait plus lourd que l'État chargé de le poursuivre.
Au Michigan, Molina compte plus de personnel anti-fraude que les procureurs de l'État
Data
| Value | |
|---|---|
| Unité anti-fraude de Molina au Michigan | 33 |
| Unité de poursuites du Michigan (2021) | 31 |
| Unité anti-fraude de l'Ohio (exercice 2023) | 102 |
Des recouvrements jamais déduits de la base tarifaire
Le Michigan verse à chaque plan un tarif par membre construit sur les dépenses de l'année précédente 1. Les règles fédérales exigent que les trop-versés recouvrés soient retirés de la base tarifaire de l'année suivante, et le CMS a averti le Michigan en 2022 que, sans cette comptabilisation, les plans « pourraient percevoir des tarifs par membre et par mois gonflés » 1. Un tarif fondé sur des dépenses frauduleuses paie comme si ces dépenses étaient de véritables soins.
Sur une année, les recouvrements de Molina équivalent à une erreur d'arrondi, soit environ 0,16 % d'un programme de 21 milliards de dollars. Meridian, un autre plan du Michigan, a recouvré 15,5 millions de dollars ; le risque tient au schéma qui se cumule d'un plan à l'autre et d'une année sur l'autre, non à un recouvrement isolé 1.
Des milliards déjà suspendus ailleurs
Et le CMS a montré le levier dont il dispose. Il a suspendu en juillet plus d'un milliard de dollars de financements Medicaid destinés à la Californie et au Minnesota, soit plus de 2,5 milliards de dollars pour ces deux États cette année, et a engagé des démarches pour priver de leurs financements les unités anti-fraude d'Hawaï et de l'État de New York 56. « Si ça sent la fraude, nous ne payons plus », a déclaré Mehmet Oz 5.
Les États ripostent
L'Utah, également épinglé, assure que ce zéro « ne reflétait pas fidèlement les données du Medicaid géré » qu'il avait transmises, des données qui comprenaient 133 signalements de fraude émanant de ses plans de Medicaid géré 4. La procureure générale du Michigan, elle, engage bien des poursuites lorsque des dossiers lui parviennent : en juillet, elle a attaqué en justice un exploitant de maisons de retraite pour plus de 111 millions de dollars de fraude présumée à Medicaid 9. Le dispositif de Molina est contractuel, pas illicite : dans les contrats du Michigan, les recouvrements reviennent en général au plan 1. Rien de tout cela n'explique pourquoi l'argent recouvré n'a jamais été déduit des tarifs.
Deux scénarios, deux prix
Le Michigan doit une réponse à Washington d'ici à environ le 29 octobre 2026, après la publication des résultats trimestriels de Molina le 21 octobre et sa conférence téléphonique du 22 octobre 34. Les deux scénarios ne se paient pas au même prix : une déduction forcée des recouvrements ampute la base tarifaire ; une simple correction des données la laisse intacte. Les plans ont débusqué la fraude ; l'État, lui, l'a quand même intégrée à ses tarifs.
Deepdive
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