मिशिगन की मेडिकेड धोखाधड़ी के 34 मिलियन डॉलर मोलिना ने वसूले, पर राज्य की दरों से यह रकम कभी नहीं घटी
मेडिकेड मैनेज्ड केयर (managed care) में धोखाधड़ी की शून्य वसूली का जवाब देने के लिए सीएमएस ने मिशिगन को अक्टूबर के आखिर तक का समय दिया है — यह घड़ी मोलिना के 21 अक्टूबर के नतीजों के आठ दिन बाद तक टिकती है। मोलिना की कहानी अब 79% मेडिकेड ही है, और जिस दर-आधार पर सवाल उठा है उसमें उसके प्लान्स की वसूली रकम कभी घटाई नहीं गई।
Vincent Jiang · 3 min read
शून्य का हिसाब देने के लिए 30 दिन
29 सितंबर 2026 को सीएमएस के प्रमुख मेहमत ओज़ ने मिशिगन और सात अन्य राज्यों को मैनेज्ड केयर में मेडिकेड धोखाधड़ी के शून्य रेफरल और अधिभुगतान की शून्य वसूली दर्ज करने की वजह बताने के लिए 30 दिन दिए 41। समय-सीमा लगभग 29 अक्टूबर है, यानी मोलिना हेल्थकेयर के 21 अक्टूबर 2026 को आने वाले तीसरी तिमाही के नतीजों से आठ दिन बाद 3। मिशिगन की मेडिकेड किताब पर मौजूद एक बीमाकर्ता के लिए यह सवाल सिर्फ कागजी नहीं है: राज्य अपनी दरें उसी खर्च से तय करता है जिसे कभी सुधारा ही नहीं गया।
मोलिना अब लगभग पूरी तरह मेडिकेड की कहानी
मोलिना की दूसरी तिमाही में कुल 10.2 अरब डॉलर के प्रीमियम में से 8.0 अरब डॉलर मेडिकेड से आया, यानी पोर्टफोलियो का 79% हिस्सा 7। बाकी हिस्सा जानबूझकर सिकोड़ा जा रहा है: कंपनी 2027 के लिए पारंपरिक मेडिकेयर एडवांटेज छोड़ रही है और सिर्फ स्पेशल नीड्स प्लान्स बरकरार रखेगी 72, साथ ही ओहियो के मार्केटप्लेस प्लान भी हटा रही है, जिससे एसीए (ओबामाकेयर) में उसका दायरा 14 राज्यों से घटकर छह रह जाएगा 8।
फाइलिंग्स में इस मेडिकेड सेगमेंट में से मिशिगन को अलग नहीं तोड़ा गया है, इसलिए राज्य में एक्सपोजर का आकार इनसे नहीं मापा जा सकता 7। जो बात इनमें दिखती है, वह मार्जिन की ढलान है — 2024 के आखिर में 4.5% से गिरकर दूसरी तिमाही में 1.3%। मैनेजमेंट 2026 को मेडिकेड के कर-पूर्व मार्जिन का सबसे निचला साल मान रहा है, भरोसा आगे दरें बढ़ने के वादे पर 710। और लैंसिंग में दर में कटौती सीधे इसी दावे पर चोट है।
दो साल में मोलिना का परिचालन मार्जिन 4.5% से घटकर 1.3%
Data
| परिचालन मार्जिन | |
|---|---|
| Q3 '23 | 4.2% |
| Q4 '23 | 3.5% |
| Q1 '24 | 4.3% |
| Q2 '24 | 4.4% |
| Q3 '24 | 4.5% |
| Q4 '24 | 3.6% |
| Q1 '25 | 3.9% |
| Q2 '25 | 3.3% |
| Q3 '25 | 1.2% |
| Q4 '25 | -1.4% |
| Q1 '26 | 0.8% |
| Q2 '26 | 1.3% |
बीमाकर्ता ने राज्य से ज्यादा कड़ी छानबीन की
मिशिगन के ये आंकड़े सिर्फ एक ही स्रोत से आए हैं — एक ऐसी रिपोर्ट से, जो एचएचएस-ओआईजी (HHS-OIG) और सीएमएस के ऑडिट का हवाला देती है, पर उन ऑडिट के मूल दस्तावेज़ खोजने पर सामने नहीं आए। मोलिना की मिशिगन स्थित धोखाधड़ी जांच इकाई में 33 कर्मचारी थे — राज्य के अटॉर्नी जनरल की पूरी अभियोजन इकाई से ज्यादा। वित्त वर्ष 2019 में इस इकाई ने 37 मिलियन डॉलर के अधिभुगतान पकड़े और 34.4 मिलियन डॉलर वसूले 1।
वहीं राज्य की अपनी मेडिकेड एजेंसी ने वित्त वर्ष 2018 से 2020 के बीच सेवा प्रदाताओं की संदिग्ध धोखाधड़ी के कुल चार मामले ही अभियोजकों के हवाले किए — और वह भी ऐसे कार्यक्रम में, जो सालाना करीब 21 अरब डॉलर तक पहुंच रहा है 1। यानी कार्यक्रम की जांच करने वाला बीमाकर्ता, मुकदमा चलाने वाले राज्य से बड़ा था।
मिशिगन में धोखाधड़ी जांच का स्टाफ मोलिना के पास राज्य के अभियोजकों से ज्यादा
Data
| Value | |
|---|---|
| मोलिना की मिशिगन धोखाधड़ी जांच इकाई | 33 |
| मिशिगन अभियोजन इकाई (2021) | 31 |
| ओहियो धोखाधड़ी जांच इकाई (वित्त वर्ष 2023) | 102 |
दर-आधार से वह पैसा कभी घटाया ही नहीं गया
मिशिगन हर प्लान को जो प्रति सदस्य दर देता है, वह पिछले साल के खर्च पर बनती है 1। संघीय नियम मांगते हैं कि वसूले गए अधिभुगतान अगले साल के दर-आधार से कट जाएं। सीएमएस ने 2022 में मिशिगन को चेताया था कि यह हिसाब-किताब न होने पर प्लान "हर सदस्य हर महीने की फूली हुई दरें" ले सकते हैं 1। धोखाधड़ी वाले खर्च पर बनी दर भुगतान ऐसे करती है जैसे वह खर्च असली चिकित्सा सेवा हो।
मोलिना की एक साल की वसूली आंकड़ों को गोल करते वक्त दब जाने वाली रकम भर है — 21 अरब डॉलर के कार्यक्रम में लगभग 0.16%। मिशिगन के दूसरे प्लान मेरिडियन ने 15.5 मिलियन डॉलर वसूले थे। जोखिम किसी एक वसूली में नहीं है — जोखिम उस पैटर्न में है, जो प्लान दर प्लान और साल दर साल संचित होता जा रहा है 1।
दूसरे राज्यों में अरबों पहले ही स्थगित
और सीएमएस ने अपने पास का औज़ार दिखा भी दिया है। जुलाई में उसने कैलिफोर्निया और मिनेसोटा की 1 अरब डॉलर से ज्यादा मेडिकेड फंडिंग स्थगित कर दी — इस साल इन दोनों राज्यों से रुकी रकम 2.5 अरब डॉलर से पार है — और अब हवाई और न्यूयॉर्क की धोखाधड़ी जांच इकाइयों की फंडिंग रोकने का कदम उठाया है 56। "अगर उसमें धोखाधड़ी की बू आती है, तो हम उसका भुगतान अब और नहीं करेंगे," ओज़ ने कहा 5।
राज्यों का पलटवार
इसी सूची में शामिल यूटा का कहना है कि वह शून्य उसके जमा किए मैनेज्ड केयर के आंकड़ों को 'सही तरह दर्शाता नहीं था' — उन आंकड़ों में उसकी मैनेज्ड केयर प्लानों की ओर से भेजे गए धोखाधड़ी के 133 रेफरल शामिल थे 4। मिशिगन की अटॉर्नी जनरल मामले पहुंचने पर अभियोजन करती भी हैं: जुलाई में उन्होंने मेडिकेड धोखाधड़ी के कथित मामले में 111 मिलियन डॉलर से ज्यादा की रकम को लेकर एक नर्सिंग होम संचालक पर मुकदमा दायर किया 9। मोलिना का यह इंतज़ाम अनुबंध के दायरे में है, गैरकानूनी नहीं; मिशिगन के अनुबंधों के मुताबिक वसूली की रकम आम तौर पर प्लान के पास ही रहती है 1। लेकिन इनमें से कोई जवाब यह नहीं देता कि वसूली की गई रकम दरों में से कभी क्यों नहीं घटाई गई।
दो नतीजे, दो कीमतें
मोलिना 21 अक्टूबर को नतीजे ऐलान करेगी और 22 अक्टूबर को कॉन्फ्रेंस कॉल करेगी; उसके बाद लगभग 29 अक्टूबर 2026 तक मिशिगन को वॉशिंगटन को जवाब देना है 34। दो नतीजों की कीमत अलग-अलग है: वसूली की रकम दरों में से जबरन घटा दी जाए, तो दर-आधार नीचे आ जाता है; सिर्फ आंकड़ों की गड़बड़ी ठीक हो जाए, तो वह वैसे का वैसा खड़ा रहता है। धोखाधड़ी प्लानों ने पकड़ी थी; राज्य ने उसे दरों में तब भी शामिल कर लिया।
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AI-generated from this story and its cited sources. Not investment advice.
