モリナ、ミシガン州メディケイドの不正で3400万ドル回収 州の料率には反映されず
米メディケア・メディケイドサービスセンター(CMS)はミシガン州に対し、メディケイドのマネージドケア(管理型医療)で不正分の回収がゼロだった理由の説明を10月末までに求めた。期限はモリナ・ヘルスケアが10月21日に発表する決算の8日後にあたる。総収入の79%をメディケイドが占めるようになった同社だが、問題の料率の算定基準からは、プランが回収した資金が一度も差し引かれていない。
Vincent Jiang · 3 min read
ゼロの説明に30日
2026年9月29日、CMSのメフメット・オズ長官はミシガン州と他の7州に対し、マネージドケアでメディケイドの不正容疑の通報がゼロで、過剰支払いの回収もなかったと報告した理由の説明を30日以内に求めた41。期限は10月29日ごろで、モリナ・ヘルスケアが2026年10月21日に発表する第3四半期決算の8日後にあたる3。ミシガン州のメディケイドで保険者を務める1社にとって、この問いは抽象論ではない。州はまさに、訂正されなかった医療費を基に料率を決めているからだ。
モリナは今やほぼメディケイド一色
モリナの第2四半期はメディケイドの保険料収入が80億ドルと、総額102億ドルの79%を占めた7。残りの事業は意図的に縮小している。同社は2027年に従来型のメディケア・アドバンテージから撤退し、特別ニーズプラン(SNP)のみを残す72。さらにオハイオ州の個人保険市場(マーケットプレイス)商品からも撤退し、オバマケア(ACA)の展開州を14州から6州に減らす8。
開示書類では、このメディケイド部門の中でミシガン州分は切り分けられておらず、同州向けビジネスの規模をそこから測ることはできない7。一方で浮かび上がるのは利益率の低下だ。2024年後半の4.5%から第2四半期には1.3%まで下がった。経営陣は今後の料率引き上げを前提に、メディケイドの税引き前利益率は2026年が底になるという見方を示している710。州都ランシングで料率を引き下げられれば、この見立てに直撃する。
モリナの営業利益率、2年で4.5%から1.3%に低下
Data
| 営業利益率 | |
|---|---|
| 23年7~9月 | 4.2% |
| 23年10~12月 | 3.5% |
| 24年1~3月 | 4.3% |
| 24年4~6月 | 4.4% |
| 24年7~9月 | 4.5% |
| 24年10~12月 | 3.6% |
| 25年1~3月 | 3.9% |
| 25年4~6月 | 3.3% |
| 25年7~9月 | 1.2% |
| 25年10~12月 | -1.4% |
| 26年1~3月 | 0.8% |
| 26年4~6月 | 1.3% |
より厳しい目を向けたのは保険会社
ミシガン州の数字は単一の情報源によるもので、米保健福祉省監察官室(HHS-OIG)とCMSの監査を引用した1本の記事に依拠している。監査文書そのものは検索では確認できなかった。モリナのミシガン州の不正調査部門は33人を擁し、州検事総長事務所の公訴部門全体を上回る規模だった。2019会計年度には3700万ドルの過剰支払いを特定し、3440万ドルを回収した1。
一方、州のメディケイド担当機関自身が検察に送致した医療機関による不正容疑は、2018~2020会計年度を通じて4件にとどまる。年間規模が210億ドルに迫るプログラムでの話だ1。プログラムを調査する保険会社の方が、訴追する州より大きかった。
モリナの不正調査要員、ミシガン州検察を上回る
Data
| Value | |
|---|---|
| モリナのミシガン州不正調査部門 | 33 |
| ミシガン州公訴部門(2021年) | 31 |
| オハイオ州不正調査部門(2023会計年度) | 102 |
回収金は算定基準から一切差し引かれず
ミシガン州は各プランに、前年の支出を基に算定した加入者一人当たりの料率を支払う1。連邦の規則では、回収した過剰支払いを翌年度の算定基準から差し引くことが求められる。CMSは2022年、この会計処理を怠ればプランが「加入者一人当たり月あたりの水増しされた料率を受け取っているおそれがある」とミシガン州に警告していた1。不正支出を基に算定した料率は、あたかもその支出が実際の医療であるかのように払い出される。
モリナの1年分の回収額だけなら誤差の域を出ない。210億ドル規模のプログラムの約0.16%にすぎない。同じミシガン州のプランであるMeridianは1550万ドルを回収した。問題となるのは、どれか一つの回収ではなく、複数のプランと年度をまたいで積み上がる構図の方だ1。
他州ではすでに数十億ドル規模の支出留保
CMSは、手にしている手段をすでに示している。7月にはカリフォルニア、ミネソタ両州向けのメディケイド資金10億ドル超の支出を留保し、今年に入って両州から留保した額は計25億ドル超に上る。さらにハワイ、ニューヨーク両州の不正調査部門への資金提供を差し止める動きに出ている56。オズ長官は「不正の臭いがするものには、もう支払わない」と述べた5。
州側は反論
同じく指摘を受けたユタ州は、ゼロという数字は「提出したマネージドケアのデータを正確に反映していない」と反論する。そのデータには、同州のマネージドケアプランからの不正容疑の通報133件が含まれていた 4。ミシガン州検事総長は、案件が持ち込まれれば実際に訴追している。7月には、1億1100万ドル超に上るメディケイド不正の疑いで、介護施設(ナーシングホーム)の運営会社を提訴した 9。モリナの仕組みは契約に基づくもので、違法ではない。ミシガン州の契約では、回収した資金は原則としてプラン側が保持できる1。だが、回収された資金がなぜ一度も料率から差し引かれなかったのかという疑問に、いずれも答えてはいない。
結末は二つ、影響も二つ
ミシガン州が連邦政府に回答を求められる期限は2026年10月29日ごろで、モリナの10月21日の決算発表と22日の決算説明会の後に当たる34。結末によって影響は異なる。回収分の控除が義務づけられれば料率の算定基準は引き下げられ、単なるデータの訂正で済めば基準は据え置かれる。不正を発見したのはプラン側だった。それでも州は、その分を織り込んだまま料率を決めていた。
Deepdive
AI-generated from this story and its cited sources. Not investment advice.
