몰리나, 미시간 메디케이드 사기 3400만 달러 환수…주 요율엔 한 번도 차감 안 돼
CMS는 메디케이드 관리의료(매니지드 케어)에서 사기 환수 실적이 0건인 이유를 해명하라며 미시간주에 10월 말까지 시한을 줬다. 시한은 몰리나 헬스케어의 10월 21일 실적 발표보다 8일 더 뒤에 끝난다. 몰리나는 이제 전체의 79%가 메디케이드에서 나오는 회사가 됐고, 문제가 된 요율 산정 기준에는 보험사들이 환수해 온 돈이 단 한 번도 차감되지 않았다.
Vincent Jiang · 3 min read
30일 안에 '0'을 설명하라
2026년 9월 29일 CMS의 메흐메트 오즈 국장은 미시간을 포함한 8개 주에 관리의료에서 메디케이드 사기 수사 의뢰가 0건이고 과다지급금 환수 실적도 없다고 보고한 이유를 설명하라고 30일의 시한을 줬다 41. 마감은 10월 29일께다. 몰리나 헬스케어가 2026년 10월 21일 3분기 실적을 발표하고 나서 8일 뒤다 3. 미시간 메디케이드에 등록된 보험사 하나에게 이는 결코 추상적인 질문이 아니다. 주정부는 바로잡지 못한 지출 그 자체를 근거로 요율을 매기기 때문이다.
몰리나는 이제 사실상 '메디케이드 회사'
몰리나의 2분기 매출에서 메디케이드 수입보험료는 총 102억 달러 중 80억 달러로, 전체의 79%를 차지했다 7. 나머지 사업은 의도적으로 줄이는 중이다. 회사는 2027년부터 일반 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)에서 철수하고 특수필요플랜(SNP)만 유지하며 72, 오하이오주 개인 시장(마켓플레이스) 보험 상품도 정리해 오바마케어(ACA) 진출 주를 14개에서 6개로 줄인다 8.
공시 자료에는 이 메디케이드 부문에서 미시간 몫이 따로 나와 있지 않아, 공시만으로는 미시간 리스크 규모를 가늠할 수 없다 7. 공시가 보여주는 것은 이익률의 하락이다. 2024년 말 4.5%에서 올해 2분기 1.3%로 내려왔고, 경영진은 향후 요율 인상을 전제로 2026년을 메디케이드 세전이익률의 저점 해로 보고 있다 710. 랜싱(미시간주 수도)에서 요율이 깎여 나오면 이 전망은 곧바로 타격을 입는다.
몰리나 영업이익률, 2년 만에 4.5%→1.3%로 하락
Data
| 영업이익률 | |
|---|---|
| 23년 3분기 | 4.2% |
| 23년 4분기 | 3.5% |
| 24년 1분기 | 4.3% |
| 24년 2분기 | 4.4% |
| 24년 3분기 | 4.5% |
| 24년 4분기 | 3.6% |
| 25년 1분기 | 3.9% |
| 25년 2분기 | 3.3% |
| 25년 3분기 | 1.2% |
| 25년 4분기 | -1.4% |
| 26년 1분기 | 0.8% |
| 26년 2분기 | 1.3% |
주보다 보험사가 더 열심히 뒤졌다
미시간 관련 수치는 단일 출처에 의존한다. 미국 보건복지부 감찰관실(HHS-OIG)과 CMS의 감사를 인용한 한 편의 글이 유일한 출처인데, 정작 감사 문서 원본은 검색 과정에서 확인되지 않았다. 몰리나가 미시간주에 둔 사기 수사 부서의 인력은 33명으로, 주 법무장관 산하 검찰 부서 전체를 웃돌았다. 이 부서는 2019 회계연도에 3700만 달러의 과다지급금을 적발했고, 그중 3440만 달러를 환수했다 1.
정작 주 메디케이드 담당 기관이 검찰에 넘긴 의료공급자 사기 혐의 사건은 2018~2020 회계연도를 통틀어 4건에 불과했다. 연 210억 달러에 육박하는 프로그램에서 나온 성적표다 1. 결국 프로그램을 수사하는 보험사가 이를 기소하는 주보다 규모가 컸던 셈이다.
몰리나의 미시간 내 사기 수사 인력, 주 검찰보다 많다
Data
| Value | |
|---|---|
| 몰리나 미시간 사기 수사 부서 | 33 |
| 미시간주 검찰 부서(2021) | 31 |
| 오하이오주 사기 수사 부서(2023 회계연도) | 102 |
환수금은 요율 산정 기준에서 빠지지 않았다
미시간주는 각 보험사에 전년도 지출을 기초로 산정한 1인당 요율을 지급한다 1. 연방 규정상 환수한 과다지급금은 다음 해 요율 산정 기준에서 빼야 한다. CMS는 2022년, 이런 정산을 거치지 않으면 보험사가 "회원 1인당 월간 요율을 부풀려 받을 수 있다"고 미시간주에 경고했다 1. 사기 지출을 바탕으로 세운 요율은 그 지출이 실제 진료비인 것처럼 지급된다.
몰리나의 1년 치 환수액은 반올림 오차 수준이다. 210억 달러 규모 프로그램의 약 0.16%에 불과하다. 미시간주의 또 다른 보험사 메리디언은 1550만 달러를 환수했다. 위험은 개별 환수 건이 아니라 이런 패턴이 보험사와 연도를 거치며 누적되는 데 있다 1.
다른 주에선 이미 수십억 달러가 지급 보류됐다
CMS는 자기 손에 쥔 카드가 무엇인지 이미 보여줬다. 7월 캘리포니아·미네소타 두 주에 대한 10억 달러가 넘는 메디케이드 자금 지급 보류에 나섰고, 올해 이 두 주에서 보류한 돈은 모두 25억 달러를 넘긴다. 또 하와이·뉴욕 사기 수사 부서에 대한 자금 지급 중단 절차를 밟고 있다 56. 오즈 국장은 "사기 냄새가 나면 이제 더는 지급하지 않겠다"고 말했다 5.
주들이 반박에 나섰다
같은 지목을 받은 유타주는 0이라는 수치가 "자체 제출한 관리의료 데이터를 정확히 반영하지 못한 것"이라고 해명했다. 그 데이터에는 관리의료 보험사들이 올린 사기 수사 의뢰 133건이 포함돼 있었다 4. 미시간주 주 법무장관도 사건이 들어오면 기소에 나선다. 7월에는 1억1100만 달러가 넘는 메디케이드 사기 혐의와 관련해 요양원 운영 업체를 상대로 소송을 냈다 9. 몰리나의 구조는 계약에 따른 것이지 불법이 아니다. 미시간주 계약 조건상 환수금은 원칙적으로 보험사의 몫이다 1. 다만 이 어느 것도 환수된 돈이 왜 끝내 요율에서 빠지지 않았는지에 대한 답이 되지 못한다.
결말은 두 가지, 값도 두 가지
미시간주가 워싱턴에 해명을 내놓아야 하는 시한은 2026년 10월 29일께다. 몰리나가 10월 21일 실적을 발표하고 22일 컨퍼런스콜을 연 뒤다 34. 결말에 따라 값은 달라진다. 환수금을 요율 산정 기준에서 강제로 차감하면 기준 자체가 깎이고, 데이터 단순 정정으로 끝나면 기준은 그대로 남는다. 사기를 적발한 쪽은 보험사였다. 주는 그 지출을 요율에 그대로 반영해 버렸다.
Deepdive
AI-generated from this story and its cited sources. Not investment advice.
