Molina recuperou US$ 34 milhões de fraudes no Medicaid de Michigan. As taxas do estado nunca descontaram o valor
O CMS deu a Michigan até o fim de outubro para explicar a ausência de recuperações de fraude no Medicaid gerenciado (managed care) — prazo que vence oito dias depois do balanço da Molina, em 21 de outubro. A Molina hoje é 79% uma história de Medicaid, e a base de cálculo das taxas em questão nunca abateu o dinheiro que seus planos recuperaram.
Vincent Jiang · 3 min read
Trinta dias para explicar um zero
Em 29 de setembro de 2026, o administrador do CMS, Mehmet Oz, deu a Michigan e a outros sete estados 30 dias para explicar por que reportaram zero encaminhamentos de fraude no Medicaid e nenhuma recuperação de pagamentos indevidos no Medicaid gerenciado 41. O prazo vence por volta de 29 de outubro, oito dias depois de a Molina Healthcare divulgar os resultados do terceiro trimestre, em 21 de outubro de 2026 3. Para uma das operadoras presentes no Medicaid de Michigan, a questão não é abstrata: o estado calcula suas taxas a partir justamente dos gastos que nunca foram corrigidos.
A Molina hoje é quase só uma história de Medicaid
O segundo trimestre da Molina levou a receita de prêmios do Medicaid a US$ 8,0 bilhões, de um total de US$ 10,2 bilhões — 79% da carteira 7. O restante encolhe por opção: a empresa deixa o Medicare Advantage tradicional em 2027, mantendo apenas os planos para necessidades especiais 72, e abandona os planos do marketplace em Ohio, reduzindo sua presença no ACA de 14 para seis estados 8.
Os documentos enviados à SEC não destacam Michigan separadamente dentro do segmento de Medicaid, e por isso a exposição ao estado não pode ser dimensionada a partir deles 7. O que eles mostram é uma queda de margem — de 4,5% no fim de 2024 para 1,3% no segundo trimestre —, com a gestão considerando 2026 o ano do fundo do poço para as margens antes de impostos do Medicaid, na promessa de aumentos futuros de taxas 710. Um corte de taxa decidido em Lansing atinge em cheio essa tese.
A margem operacional da Molina caiu de 4,5% para 1,3% em dois anos
Data
| Margem operacional | |
|---|---|
| 3T23 | 4.2% |
| 4T23 | 3.5% |
| 1T24 | 4.3% |
| 2T24 | 4.4% |
| 3T24 | 4.5% |
| 4T24 | 3.6% |
| 1T25 | 3.9% |
| 2T25 | 3.3% |
| 3T25 | 1.2% |
| 4T25 | -1.4% |
| 1T26 | 0.8% |
| 2T26 | 1.3% |
A operadora investigou mais que o estado
Os números de Michigan vêm de uma única fonte: uma reportagem que cita auditorias do HHS-OIG e da CMS cuja documentação original não apareceu na busca. A unidade de combate à fraude da Molina em Michigan contava com 33 funcionários, mais do que toda a unidade de promotoria do procurador-geral do estado. No ano fiscal de 2019, identificou US$ 37 milhões em pagamentos indevidos e recuperou US$ 34,4 milhões 1.
A própria agência estadual do Medicaid encaminhou aos promotores quatro casos suspeitos de fraude cometida por prestadores entre os anos fiscais de 2018 e 2020, num programa que beira US$ 21 bilhões por ano 1. A operadora que investigava o programa era maior que o estado que o processava.
Molina tem em Michigan mais pessoal de combate à fraude que os promotores do estado
Data
| Value | |
|---|---|
| Unidade de combate à fraude da Molina em Michigan | 33 |
| Unidade de promotoria de Michigan (2021) | 31 |
| Unidade de combate à fraude de Ohio (ano fiscal de 2023) | 102 |
A base de cálculo das taxas nunca descontou o dinheiro
Michigan paga a cada plano uma taxa por beneficiário calculada a partir dos gastos do ano anterior 1. As regras federais exigem que os pagamentos indevidos recuperados saiam da base do ano seguinte, e a CMS alertou Michigan em 2022 de que, sem essa contabilização, os planos “poderiam estar recebendo taxas infladas por beneficiário por mês” 1. Uma taxa construída sobre gastos fraudulentos paga como se o gasto fosse assistência médica de verdade.
Um ano de recuperações da Molina é erro de arredondamento: cerca de 0,16% de um programa de US$ 21 bilhões. A Meridian, outro plano de Michigan, recuperou US$ 15,5 milhões; a exposição está no padrão que se acumula entre planos e anos, não em uma única recuperação 1.
Bilhões já suspensos em outros estados
E a CMS já mostrou a alavanca que tem em mãos: em julho, suspendeu mais de US$ 1 bilhão em verbas do Medicaid para a Califórnia e Minnesota, mais de US$ 2,5 bilhões dos dois estados neste ano, e tomou medidas para bloquear o repasse às unidades de combate à fraude do Havaí e de Nova York 56. “Se tem cheiro de fraude, não pagamos mais por isso”, disse Oz 5.
Os estados revidam
O Utah, também apontado, diz que o zero “não refletia com precisão os dados do Medicaid gerenciado” que o estado enviou — dados que incluíam 133 encaminhamentos de fraude feitos por seus planos de Medicaid gerenciado 4. A procuradora-geral de Michigan processa, sim, quando os casos chegam: em julho, ela entrou com ação contra um operador de casas de repouso por uma suposta fraude de mais de US$ 111 milhões no Medicaid 9. O arranjo da Molina é contratual, não ilícito; pelos contratos de Michigan, as recuperações ficam, em geral, com o plano 1. Nada disso responde por que o dinheiro recuperado nunca foi abatido das taxas.
Dois desfechos, dois preços
Michigan deve a Washington uma resposta até cerca de 29 de outubro de 2026, depois do balanço da Molina, em 21 de outubro, e da teleconferência, em 22 34. Os dois desfechos têm preços diferentes: a compensação forçada das recuperações rebaixa a base de cálculo das taxas; uma mera correção de dados a deixa intacta. Os planos encontraram a fraude; o estado, mesmo assim, a embutiu nas taxas.
Deepdive
AI-generated from this story and its cited sources. Not investment advice.
