Molina взыскала $34 млн по делам о мошенничестве в Medicaid Мичигана. Из тарифов штата их так и не вычли
Центры Medicare и Medicaid (CMS) дали Мичигану срок до конца октября, чтобы объяснить нулевые возвраты по делам о мошенничестве в сегменте управляемой медицинской помощи (managed care) Medicaid. Срок истекает через восемь дней после публикации Molina квартальной отчётности 21 октября. Molina сегодня на 79% — история про Medicaid, а тарифная база, о которой идёт речь, ни разу не учитывала деньги, которые страховщики штата взыскивали обратно.
Vincent Jiang · 3 min read
Тридцать дней на объяснение нуля
29 сентября 2026 года глава CMS Мехмет Оз дал Мичигану и ещё семи штатам 30 дней на объяснение того, почему они отчитались о нулевом числе направлений дел о мошенничестве в Medicaid и об отсутствии взысканных переплат в сегменте управляемой помощи 41. Срок истекает примерно 29 октября — через восемь дней после того, как Molina Healthcare 21 октября 2026 года отчитается о результатах за III квартал 3. Для одного из страховщиков мичиганского Medicaid вопрос отнюдь не абстрактен: штат рассчитывает тарифы на основе тех самых расходов, которые так и не были исправлены.
Molina — уже почти целиком история про Medicaid
Во II квартале страховые премии Molina по Medicaid составили $8,0 млрд из $10,2 млрд совокупных — 79% портфеля 7. Остальное сокращается намеренно: с 2027 года компания уходит из традиционного Medicare Advantage, сохраняя только планы для пациентов с особыми потребностями (special needs plans) 72, и закрывает биржевые планы в Огайо — присутствие на медицинских страховых биржах, созданных по закону о доступном здравоохранении (ACA), сокращается с 14 штатов до шести 8.
В отчётности Мичиган не выделен внутри Medicaid-сегмента, поэтому оценить масштаб риска по штату из неё невозможно 7. Зато видно сползание маржи — с 4,5% в конце 2024 года до 1,3% во II квартале; менеджмент называет 2026 год «дном» по доналоговой марже Medicaid, рассчитывая на будущие повышения тарифов 710. Тариф, урезанный в Лансинге, ударит прямо по этому тезису.
Операционная маржа Molina за два года снизилась с 4,5% до 1,3%
Data
| Операционная маржа | |
|---|---|
| III кв. 2023 | 4.2% |
| IV кв. 2023 | 3.5% |
| I кв. 2024 | 4.3% |
| II кв. 2024 | 4.4% |
| III кв. 2024 | 4.5% |
| IV кв. 2024 | 3.6% |
| I кв. 2025 | 3.9% |
| II кв. 2025 | 3.3% |
| III кв. 2025 | 1.2% |
| IV кв. 2025 | -1.4% |
| I кв. 2026 | 0.8% |
| II кв. 2026 | 1.3% |
Страховщик искал мошенников усерднее, чем штат
Все цифры по Мичигану восходят к одному источнику — публикации со ссылками на аудиты офиса генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб США (HHS-OIG) и CMS; сами аудиторские документы при поиске обнаружить не удалось. В подразделении Molina по борьбе с мошенничеством в Мичигане было 33 сотрудника — больше, чем во всём обвинительном подразделении генерального прокурора штата, — а в 2019 финансовом году оно выявило переплат на $37 млн и взыскало $34,4 млн 1.
Ведомство Medicaid самого штата за 2018–2020 финансовые годы передало прокурорам четыре дела о подозреваемом мошенничестве поставщиков услуг — при программе, объём которой приближается к $21 млрд в год 1. Страховщик, расследовавший программу, оказался крупнее преследовавшего её штата.
У Molina в Мичигане больше сотрудников по борьбе с мошенничеством, чем у обвинителей штата
Data
| Value | |
|---|---|
| Подразделение Molina по борьбе с мошенничеством в Мичигане | 33 |
| Обвинительное подразделение Мичигана (2021) | 31 |
| Подразделение по борьбе с мошенничеством в Огайо (2023 фин. год) | 102 |
Из тарифной базы эти деньги так и не вычли
Мичиган платит каждому плану подушевой тариф на основе расходов предыдущего года 1. Федеральные правила требуют вычитать взысканные переплаты из базы следующего года, и ещё в 2022 году CMS предупредила Мичиган, что без такого учёта планы «могут получать завышенные тарифы в расчёте на одного застрахованного в месяц» 1. По тарифу, в основе которого лежат мошеннические расходы, платят так, словно это была реальная медицинская помощь.
Взыскания Molina за один год — ошибка округления: около 0,16% программы объёмом $21 млрд. Meridian, другой мичиганский план, взыскал $15,5 млн; риск не в единичном возврате, а в закономерности, которая накапливается от плана к плану и от года к году 1.
Миллиарды уже задержаны в других штатах
Свой рычаг CMS уже показала. В июле она задержала более $1 млрд средств Medicaid для Калифорнии и Миннесоты — за этот год по двум штатам в совокупности более $2,5 млрд, — и приступила к удержанию финансирования подразделений по борьбе с мошенничеством на Гавайях и в Нью-Йорке 56. «Если это пахнет мошенничеством, мы за это больше не платим», — заявил Оз 5.
Штаты дают отпор
Юта, также попавшая в список, заявляет, что ноль «неточно отражает данные по управляемой медицинской помощи», которые она представила, — данные, включавшие 133 сообщения о подозрении в мошенничестве от её планов управляемой помощи 4. Генеральный прокурор Мичигана и в самом деле преследует нарушителей, когда дела до неё доходят: в июле она предъявила иск к оператору домов престарелых по делу о предполагаемом мошенничестве в Medicaid на сумму более $111 млн 9. Схема у Molina договорная, а не противоправная: по контрактам Мичигана взысканные средства, как правило, остаются у самого плана 1. Вот только ничто из этого не объясняет, почему взысканные деньги ни разу не вычитались из тарифов.
Два исхода — две цены
Ответ Вашингтону Мичиган должна дать примерно к 29 октября 2026 года — уже после отчёта Molina 21 октября и конференц-звонка 22-го 34. Два исхода имеют разную цену: принудительный зачёт урежет тарифную базу, чистая правка данных оставит её нетронутой. Мошенничество нашли сами планы — штат всё равно заложил его в тарифы.
Deepdive
AI-generated from this story and its cited sources. Not investment advice.
