莫利纳追回密歇根医疗补助欺诈款3400万美元，州费率却从未扣减
美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）要求密歇根州在10月底前解释，医疗补助（Medicaid）管理式医疗中的欺诈追回为何为零，这一时限比莫利纳医疗（Molina Healthcare）10月21日发布财报晚八天。莫利纳如今79%的业务是医疗补助，而相关费率基数从未扣减旗下保险计划追回的款项。
Vincent Jiang · 3 min read
三十天，解释一个“零”
2026年9月29日，CMS局长梅赫梅特·奥兹要求密歇根州和其他七个州在30天内解释，为何管理式医疗领域的医疗补助欺诈转介为零、且未追回任何多付款项 41。截止日期落在10月29日前后，比莫利纳医疗发布2026年第三季度业绩的10月21日晚八天3。对在密歇根州医疗补助计划中承保的一家保险公司来说，这个问题并不抽象：该州设定费率所依据的，正是那笔从未得到纠正的支出。
莫利纳如今几乎是一家纯粹的医疗补助公司
莫利纳2026年第二季度医疗补助保费收入为80亿美元，占102亿美元总保费的79% 7。其余业务是在有意收缩：公司将于2027年退出传统联邦医疗保险优势计划（Medicare Advantage），只保留特殊需求计划 72，并放弃俄亥俄州的医保交易所计划，将《平价医疗法案》（ACA）业务版图从14个州收缩至6个8。
财报并未把密歇根州从该医疗补助业务中单列，因此无法据此测算公司在该州的业务敞口7。财报显示的是利润率下滑：从2024年末的4.5%降至2026年第二季度的1.3%；管理层押注未来费率上调，称2026年将是医疗补助税前利润率的谷底之年710。州府兰辛一旦下调费率，将直接冲击这一判断。
莫利纳营业利润率两年间从4.5%滑落至1.3%
Data
| 营业利润率 | |
|---|---|
| 2023年三季度 | 4.2% |
| 2023年四季度 | 3.5% |
| 2024年一季度 | 4.3% |
| 2024年二季度 | 4.4% |
| 2024年三季度 | 4.5% |
| 2024年四季度 | 3.6% |
| 2025年一季度 | 3.9% |
| 2025年二季度 | 3.3% |
| 2025年三季度 | 1.2% |
| 2025年四季度 | -1.4% |
| 2026年一季度 | 0.8% |
| 2026年二季度 | 1.3% |
保险公司查得比州政府更狠
上述密歇根州数据出自单一来源：一篇引述美国卫生与公众服务部监察长办公室（HHS-OIG）与CMS审计的报道，但审计文件本身在检索中无从查到。莫利纳设在密歇根州的欺诈调查团队有33名员工，超过州总检察长整个公诉部门的人手；2019财年，该团队查出多付款项3700万美元，追回3440万美元1。
2018财年至2020财年，州政府自己的医疗补助机构只向检察官移送了四起涉嫌医疗服务提供方欺诈的案件，而这个项目的年支出已接近210亿美元1。调查这个项目的保险公司，比起诉它的州政府还大。
莫利纳在密歇根州配备的反欺诈人手超过州公诉部门
Data
| Value | |
|---|---|
| 莫利纳密歇根欺诈调查团队 | 33 |
| 密歇根州公诉部门（2021年） | 31 |
| 俄亥俄州欺诈调查部门（2023财年） | 102 |
追回的钱从未从费率基数中扣除
密歇根州依据上一年度的支出，向各家医保计划支付按人头核定的费率1。联邦规则要求，已追回的多付款项应从次年的费率基数中扣除；CMS在2022年警告过密歇根州：若不做这笔账，各计划“每月每会员获得的费率可能虚高”1。以欺诈支出为基础的费率照付不误，仿佛那些支出是真实的医疗服务。
莫利纳一年的追回金额不过是四舍五入的零头，约相当于这个210亿美元项目的0.16%。密歇根州另一家医保计划Meridian追回了1550万美元；风险敞口不在任何单笔追回，而在这套模式跨计划、跨年份的层层累积1。
其他州已有数十亿美元遭暂缓拨付
而CMS已经亮出了手中的杠杆。今年7月，CMS暂缓向加利福尼亚州和明尼苏达州拨付逾10亿美元医疗补助资金，今年以来对两州暂缓的金额累计已超过25亿美元；该机构还着手扣留夏威夷州和纽约州欺诈调查部门的经费56。奥兹说：“闻着像欺诈，我们就再也不付这笔钱了。”5
各州反击
同样被点名的犹他州回应称，“零”这一数字“未能准确反映”该州提交的管理式医疗数据，提交的数据中包含其管理式医疗计划的133起欺诈转介4。案子送上门时，密歇根州总检察长的确会起诉：今年7月，她就起诉一家养老院运营商，指其涉嫌医疗补助欺诈超过1.11亿美元9。莫利纳的这种安排有合同依据，谈不上违法；按照密歇根州的合同条款，追回的款项一般归医保计划所有1。但这些都回答不了那个问题：追回的钱为何从未从费率中扣除。
两种结局，两种代价
密歇根州须在2026年10月29日前后向华盛顿方面给出交代，这一时点排在莫利纳10月21日发布财报、22日召开财报电话会议之后34。两种结局，定价不同：若被迫将追回款项从费率基数中净额扣除，费率基数就会下调；若只是把数据改对了事，费率基数则原封不动。欺诈是医保计划查出来的；州政府核定费率时，照旧把它算了进去。
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