Prosper AIの「未回収1080億ドル」主張、自社算出のノーショー率と請求拒否率で半減

a16zから出資を受ける専門診療機関向けの音声AIエージェントベンダー、Prosper AIは10月13日、調査結果を公表↗し、米国の皮膚科、眼科、消化器、産婦人科、プライマリーケア、整形外科の診療機関が年間1080億ドルの収益を回収できずにいると主張した。4つのレバー(収益源)を合計した医師1人当たりの金額は約12万5000ドルになるという¹。同社に出資するa16zも同日、この数字を拡散した²。ところが、報告書自身の比率を同じ報告書が掲げる代表的事例に当てはめ直すと、この見出し数字は成り立たなくなる。

代表的事例、報告書自身の比率で目減り

代表的事例は、ノースカロライナ州の形成外科・皮膚科診療Piedmont Plastic Surgery and Dermatologyだ。医師ら37人が所属し、8月の予約は前年同月比17%増、増加分は3315件に上った。報告書は米医療グループ経営管理協会(MGMA)の皮膚科受診1件392ドルを用い、この増加分を130万ドルと評価している↗²。だが同じ報告書は、平均ノーショー率が18.8%、初回請求の拒否率が10%であり、受診時に患者が支払うべき額のうち診療側が回収できるのは39%にとどまる、と測定している²。

これらの比率を予約の増加分に適用すると、最終的に回収に至る収益は約74万~95万ドルであって、130万ドルには届かない。1080億ドルの側は、差し引きを一切せずに4つの最良ケースを足し合わせた数字だ。

4つのレバーの大半は既存の未回収金

4つのレバーのうち、請求拒否の防止、患者残高の回収、休眠患者の再活性化の3つは、いずれも誰かにとって既に発生した未回収金だ¹。これらは診療機関自身がコントロールできる領域であり、同社の提案の中では正直な部分でもある。すべての電話に応対し、来院前に保険給付を確認するのは本物の仕事であり、Prosper AIのPiedmontでの成果は、その能力が既に実稼働していることを示している↗¹³。

だが、2027年は事情が異なる。メディケア・アドバンテージ(Medicare Advantage)では320万人の加入者が新たなプランへ移行し↗、処方薬プランの平均自己負担額(デダクティブル)は23%、年間自己負担上限額は9%、それぞれ引き上げられる⁵。一方、米メディケア・メディケイド・サービスセンター(CMS)が約7700の診療報酬コードでwRVU(医師業務の相対価値単位)評価を2.5%引き下げる措置は、1月1日に処置系の専門診療科に降りかかる⁴。メディケア報酬の暫定的な2.5%の上乗せも年末で失効する¹。こうした2027年を前提にすれば、12万5000ドルの大半は、誰かが新たに生み出す成長ではなく、保険者(ペイヤー)と患者から診療機関への資金移転にすぎない。

ギャップは実在、AIはまだ埋められず

業界自身の最新データも、このギャップが実在する一方で、まだ埋まっていないことを裏付ける。米医療グループ経営管理協会(MGMA)の最新の報酬調査では、AIによって医療提供者の生産性が高まったと答えた診療機関の経営責任者は46%にとどまる⁴。診療記録などの文書作成の時間は減ったものの、診察数や収益は増えなかったと回答した経営者も複数いた。

Prosper AIは、アンドリーセン・ホロウィッツ(a16z)がリードする3000万ドルのシリーズAを調達済みで、100以上の医療グループに導入されている⁶。投資家への教訓はこうだ。市場規模のスライドは、提案企業自身のノーショー(無断キャンセル)率の計算で割り引いて評価し、回収ギャップを実際に埋めるビルダーに投資せよ。その力をProsper AIは、予約の電話1本1本を通じて示しつつある。